Hypertyreoidism

I. Problem/tillstånd.

Överdriven produktion (eller intag) av sköldkörtelhormon.

II. Diagnostiskt tillvägagångssätt

A. Vilken är differentialdiagnosen för detta problem?

  • Autoimmun sjukdom: Graves sjukdom, Hashitoxikos

  • Thyreoideaknölar: Toxisk multinodulär struma, sköldkörteladenom

  • Thyroidit: De Quervains (subakut granulomatös) tyreoidit, smärtfri (även postpartum), strålning, amiodaron

  • Exogent sköldkörtelhormon

  • Central (TSH-medierad) hypertyreoidism

  • Ektopisk hypertyreoidism: De Quervains (subakut granulomatös) tyreoidit, smärtfri (även postpartum), strålning, amiodaron

  • Exogen hypertyreoidism: Metastatisk follikulär sköldkörtelcancer, struma ovarii

B. Beskriv ett diagnostiskt tillvägagångssätt/metod för patienten med detta problem

I en patient med symtom som tyder på hypertyreoidism är tyreoideastimulerande hormon (TSH) det bästa screeningtestet. Hos nästan alla patienter med hypertyreoidism kommer TSH att vara lågt (ofta odetekterbart). Om TSH är lågt bör fritt T4 och T3 kontrolleras för att verifiera att patienten har öppen hypertyreoidism (till skillnad från subklinisk hypertyreoidism där T4- och T3-nivåerna är normala). För att klarlägga orsaken till patientens hypertyreoidism skulle ytterligare tester inkludera autoantikroppar i serum och en 24-timmars radioiodupptagningsskanning.

Historisk information som är viktig för diagnosen av detta problem.

  • Symtom på hypertyreoidism: oavsiktlig viktnedgång, tremor, palpitationer, värmeintolerans, ökad svettning, ångest/emotionell labilitet, hyperdefecering, oligo-/amenorré

  • Läkemedel: Amiodaron, växtbaserade läkemedel (varav vissa innehåller sköldkörtelhormon)

  • Historia av strålningsexponering

  • Förändringar i synen (tyder på Graves oftalmopati)

  • Familjehistoria av sköldkörtelsjukdom (förknippad med ökad förekomst av Graves’ och yngre debutålder)

  • Nyligen genomförd kontrastundersökning (kan framkalla hypertyreoidism hos personer med multinodulär struma eller jodbrist)

Fysiska undersökningsmanövrer som sannolikt är användbara för att diagnostisera orsaken till detta problem.

  • Palpation av sköldkörteln: Förstorad sköldkörtel tyder på Graves sjukdom, även om sköldkörteln kan vara normalstor.

  • Närvaro av en enda knöl tyder på hyperfunktionellt adenom, medan flera knölar tyder på toxisk multinodulär struma. En smärtsam sköldkörtel ses vid subakut (granulomatös) tyreoidit.

  • Sköldkörtel auskultation: Sköldkörtelbrus kan ibland höras vid Graves sjukdom.

  • Ögon: Graves sjukdom är förknippad med flera ögonfynd, inklusive exoftalmos, periorbitalt/konjunktivalt ödem och begränsade ögonrörelser. Lid retraktion och lid lag kan ses med alla orsaker till hypertyreoidism.

  • Hjärtat:

  • Neurologiskt: Tachykardi, ofta med förmaksarytmier.

  • Neurologiskt: Tachykardi, ofta med förmaksarytmier: Hyperreflexi, proximal muskelsvaghet.

  • Psykiatrisk: Snabbt tal, känslomässig labilitet.

Laboratoriska, röntgenologiska och andra tester som sannolikt är användbara för att diagnostisera orsaken till detta problem.

Thyreoideastimulerande hormon

Det mest kostnadseffektiva screeningtestet för hypertyreoidism. Hypertyreoidism är förknippad med undertryckta nivåer av TSH (vanligtvis <0,5 mU/L). Sällan kan en förhöjd TSH-nivå vara förknippad med hypertyreoidism om det finns ett hypofysadenom som utsöndrar TSH. Om TSH-värdet är normalt (0,5-5 mU/L i de flesta laboratorier) är en diagnos av hypertyreoidism mycket osannolik.

Fritt T4 och T3

I de flesta fall av hypertyreoidism är både T4- och T3-nivåerna förhöjda. Ett lågt TSH med normala fria T4- och T3-nivåer är förenligt med subklinisk hypertyreoidism. Vissa patienter med nodulär struma och Graves sjukdom, särskilt tidigt i sjukdomsförloppet, kommer att ha dominerande förhöjningar av T3 på grund av ökad omvandling av T4 till T3 och en oproportionerlig ökning av T3-sekretionen. Patienter med amiodarontoxicitet kommer att ha högre T4-koncentrationer (eftersom amiodaron hämmar omvandlingen av T4 till T3), liksom patienter som tar exogent tyroxin.

Autoantikroppar

TSI (tyreoideastimulerande immunglobulin) och/eller tyrotropinreceptorantikroppar positiva vid Graves sjukdom. Andra orsaker till hypertyreoidism har vanligtvis inga associerade autoantikroppar, med undantag för smärtfri tyreoidit (positiva antikroppar mot sköldkörtelperoxidas).

24-timmars radiojodupptag

Bildundersökningen är det bästa valet vid hypertyreoidism. Ökat upptag av radiojod ses vid Graves sjukdom (diffus, homogen fördelning) och nodulära sjukdomar (diffus, fläckvis fördelning vid toxisk multinodulär struma eller fokalt upptag vid hyperfunktionellt adenom). Minskat upptag ses vid tyreoidit och exogent intag av hormon.

C. Kriterier för diagnostisering av varje diagnos i metoden ovan.

Graves sjukdom
  • Kliniska drag: Typiskt subakut eller kronisk presentation (symtom under veckor till månader). Kan även ha okulära symtom.

  • Testresultat: Lågt TSH, förhöjt T4/T3, positiva autoantikroppar (TSI eller tyrotropinreceptor), ökat upptag på radiojodskanning med homogen fördelning.

Toxisk multinodulär struma
  • Kliniska drag: Förekommer hos yngre patienter i områden med jodbrist. Symtomlängd och svårighetsgrad varierar.

  • Testresultat: Lågt TSH, förhöjt T3 (T4-nivån varierar), ökat upptag på radiojodskanning med fläckvis fördelning.

Hyperfunktionellt adenom
  • Kliniska kännetecken: Låg TSH-nivå, förhöjt T3 (T4-nivå varierar), förhöjt upptag på radiojodskanning med fläckvis fördelning: Vanligare hos kvinnor och äldre. Längd av symtom och svårighetsgrad varierar.

  • Testresultat: Lågt TSH, förhöjt T3 (T4-nivån varierar), ökat upptag på radiojodskanning i ett enda område med minskat upptag på andra ställen.

Painless thyroiditis
  • Kliniska kännetecken: Låg TSH-nivå, förhöjt T3 (T4-nivå varierar), ökat upptag på radiojodskanning i ett enda område med minskat upptag på andra ställen: Vanligare hos kvinnor efter förlossning. Symtomen tenderar att vara mindre allvarliga och av kortare varaktighet.

  • Testresultat: Lågt TSH, förhöjt T4/T3, positiva TPO-antikroppar, minskat upptag på radiojodskanning.

Smärtsam subakut tyreoidit
  • Kliniska drag: Följer ofta en virussjukdom. Symtom av kortare varaktighet. Betydande ömhet i sköldkörteln.

  • Testresultat: Lågt TSH, förhöjt T4/T3, minskat upptag på radiojodskanning.

Jodinducerad
  • Kliniska kännetecken: Ses hos patienter som flyttar från områden med jodbrist till områden med överflöd av jod (Jod-Basedow-fenomenet). Kan också ses hos patienter som får höga doser jod, vanligtvis i röntgenkontrast.

  • Testresultat: Lågt TSH, förhöjt T3 (T4-nivå varierande), varierande upptag på radiojodskanning.

Centralt (hypofysen)
  • Kliniska kännetecken: Kan vara associerad med andra hormonella avvikelser.

  • Testresultat: Förhöjt TSH, förhöjt T4/T3.

D. Överutnyttjade eller ”bortkastade” diagnostiska tester i samband med utvärdering av detta problem.

  • Fri T4/T3 genom dialys: Begränsad tillgänglighet och är dyrare än andra tester utan betydande nytta.

  • Nacken-CT-scanning: Användbart om det finns en oro för obstruktion av luftvägar eller bröstintag, men inte användbart vid allmän hantering. Om den beställs före andra undersökningar kan den faktiskt leda till att diagnosen fördröjs (om patienten får intravenöst kontrastmedel begränsas möjligheten att utföra radioiodupptagningsskanning under de kommande månaderna).

III. Behandling medan den diagnostiska processen pågår

A. Hantering av hypertyreoidism.

Thyreoideastorm

En ovanlig presentation av tyreotoxikos, men som är förknippad med hög mortalitet (>20 %). Oftast orsakas den av Graves sjukdom. Det finns ingen tydlig definition av sköldkörtelstorm (för att skilja den från allvarlig tyrotoxikos), även om Burch och Wartofsky utarbetade ett poängsystem som kan hjälpa till att avgränsa allvarlighetsgraden.

  • Medicinering – Den initiala antisköldkörtelbehandlingen är med propyltiouracil eller methimazol (för att förhindra nyproduktion av hormon), följt av jodbehandling (för att hämma frisättning av sköldkörtelhormon). Kardiovaskulära manifestationer hanteras med betablockerare, oftast oralt propranolol som titreras för att hålla pulsen under 100 slag/minut (vanligen 60 mg var fjärde till sjätte timme). Om intravenösa (IV) läkemedel behövs kan esmolol (50-100 mikrogram/kilogram/minut) användas. Eftersom patienterna också kan vara relativt adrenalt otillräckliga ges vanligen hydrokortison 100 mg IV var åttonde timme (steroider minskar också T4- till T3-konverteringen).

  • Identifiering av utlösande faktorer – Många utlösande faktorer är uppenbara (kirurgi, trauma etc.,), men andra kräver noggrann anamnes, fysisk undersökning och diagnostisk testning (hjärtinfarkt, lungemboli, ketoacidos, infektion, nyligen administrerat jod).

Graves sjukdom

Typiskt behandlas de med medicinering, radiojod eller kirurgi.

  • Medicinering – Methimazol och propyltiouracil används för att störa syntesen av sköldkörtelhormon. Methimazol erbjuder bekvämare dosering (en gång dagligen jämfört med tre gånger dagligen) och kan ha färre biverkningar. Förbättring av symtomen tar ungefär en månad med dosen justerad efter behov för att normalisera T4- och T3-nivåerna. Behandlingens längd varierar (vanligtvis minst 6 månader), men återfall förekommer hos över 50 % av patienterna.

  • Radiojod – Kan användas som initial behandling eller efter behandling med antithyreoidala läkemedel. Inducerar hypotyreos, så patienterna behöver livslång hormonersättning.

  • Kirurgi – Inducerar hypotyreos, så patienterna behöver livslång hormonersättning.

B. Vanliga fallgropar och bieffekter vid hantering av detta kliniska problem

Fallgropar
  • Sjukdomssyndrom utan sköldkörteln – Nivåerna av TSH, T4 och T3 kan alla sjunka under akut sjukdom. Därför rekommenderas att sköldkörtelfunktionstester inte kontrolleras under sjukhusvistelse om det inte finns oro för betydande sköldkörteldysfunktion. Om sköldkörtelfunktionstester kontrolleras under sjukhusvistelse bör en fullständig panel (TSH, fritt T4, totalt T4 och T3) beställas eftersom ett test i sig självt är otillförlitligt i denna miljö.

  • Subklinisk hypertyreoidism – Diagnostiseras när serum-TSH är lågt men fritt T4 är normalt. Det råder oenighet om huruvida behandling bör inledas hos dessa patienter, men observationsstudier har antytt en ökad risk för frakturer och hjärtsjukdomar (kranskärlssjukdom och förmaksflimmer) hos patienter med subklinisk hypertyreoidism.

Biverkningar
  • Läkemedel – Biverkningar är bland annat viktuppgång, transaminit, utslag och ledvärk. Den mest oroande biverkningen är en granulocytos (0,1 till 0,3 % av patienterna). Rådgör med patienterna att avbryta antithyreoidala läkemedel vid symtom (t.ex. feber eller munsår) som tyder på cytopeni. Agranulocytos kan förekomma när som helst under behandlingen men tenderar att uppträda akut så rutinmässig övervakning av fullständig blodkemi (CBC) rekommenderas inte.

  • Radiojod – Inducerar hypotyreos. Andra biverkningar är nacksmärta och försämring av Graves oftalmopati (det finns vissa bevis för att behandling med steroider minskar risken för försämrad ögonsjukdom). Radiojod bör inte användas hos gravida kvinnor eller hos dem som önskar bli gravida inom kort (rekommenderas att kvinnor inte försöker bli gravida under 6-12 månader efter behandlingen).

  • Kirurgi – Inducerar hypotyreos. Riskerna är lägre när ingreppet utförs av en erfaren kirurg, men komplikationer inkluderar hypoparatyreoidism och skador på den återkommande larynxnerven.

What’s the Evidence?

Adler, SM, Wartofsky, L. ”The nonthyroidal illness syndrome”. Endocrinol Metab Clin North Am. vol. 36. 2007. 657-72.

Brent, GA. ”Graves’ disease”. NEJM. vol. 358. 2008. s. 2594-2605.

Kharlip, J, Cooper, DS. ”Recent developments in hyperthyroidism”. Lancet. vol. 373. 2009. pp. 1930-32.

Nayak, B, Burman, K. ”Thyrotoxicosis and thyroid storm”. Endocrinol Metab Clin N Amer. vol. 35. 2006. 663-686.

Blum, MR. ”Subklinisk sköldkörteldysfunktion och frakturrisk”. JAMA. vol. 313. 2015. pp. 2055-65. (Observationsstudie som visar ökad risk för frakturer hos personer med subklinisk sjukdom.)

Collet, TH. ”Subklinisk hypertyreoidism och risken för kranskärlssjukdom och dödlighet”. Arch Intern Med. vol. 172. 2012. pp. 799-809. (Observationsstudie som visar ökad risk för hjärtsjukdom hos personer med subklinisk sköldkörtelsjukdom.)

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.