Clostridium difficile: Är PCR för känsligt?

Staff – Updated Thursday, August 25th, 2016Print | Email

Infektion med patogenen Clostridium difficile är en betydande källa till vårdrelaterade infektioner och beräknas stå för 12 procent av alla HAIs i USA.1 C. diff-infektion är den ledande orsaken till gastroenteritrelaterad död och förekomsten tycks öka.2 Statistik från 2007 avslöjar att 14 000 dödsfall tillskrivs CDI medan liknande uppgifter från 2011 uppskattar att 29 000 dödsfall var CDI-medierade.2

Detta innehåll sponsras av Cepheid

Snabb identifiering av C. diff är en integrerad del av kampen mot CDI. Utvecklingen av polymeraskedjereaktion eller nukleinsyraamplifieringstest av avföringsprov för C. diff har varit ett avgörande steg framåt i denna strävan att öka diagnosens snabbhet, känslighet och specificitet. PCR-testning har visat sig ha en känslighet på mellan 94 och 99 procent när det gäller att upptäcka toxigena C. diff-organismer.3-5 Flera studier visar att känsligheten hos PCR-testning för C. diff överstiger känsligheten hos andra testmetoder, inklusive glutamatdehydrogenas, toxinenzyminimmunoassay och cellkulturcytotoxinneutraliseringsassay.3,6,7 När anläggningar övergår till den känsligare PCR-testningen kan de observera en ökad incidens av C. diff, vilket får en del att undra om PCR kanske är för känslig. Denna oro har gett upphov till tre huvudfrågor: 1) Leder PCR-testning till överdiagnostik och överbehandling av C. diff?, 2) Leder PCR till onödiga isolerings- och kontaktförsiktighetsåtgärder? och 3) Leder PCR-testning till onödigt ökade vårdkostnader?

Överdiagnostik och överbehandling av CDI

De flesta experter är överens om att diagnosen CDI inte bör baseras enbart på laboratoriefynd.3,7 Ett multifaktoriellt tillvägagångssätt som inkluderar patientens kliniska status (t.ex. diarréfrekvens), individuella riskfaktorer, avbildnings- och laboratoriefynd oberoende av C. diff-testning bör användas vid diagnostisering av en patient med CDI. En stor studie visade att positiva PCR-resultat korrelerade väl med verklig CDI 3, men ett positivt PCR-resultat i avsaknad av andra stödjande kliniska eller laboratoriefynd tyder inte ensidigt på CDI. Man kan undvika överdiagnostik med PCR, och därmed överbehandling, när PCR-resultaten tolkas i ett större kliniskt sammanhang och genom att begränsa testningen till de patienter som har flytande/oformad avföring.

Den tillförlitliga identifieringen av toxigena C. diff är dock en viktig pusselbit i det diagnostiska pusslet. Högre känslighet resulterar i ökad patogenupptäckt och färre missade fall. En nyligen genomförd brittisk studie av över 1 000 avföringsprov från två akutvårdsinrättningar visade att GDH/EIA-testning missade 16,2 procent av CDI-fallen.3 Dessa odiagnostiserade fall utgör ett betydande hot för överföring av C. diff om de inte identifieras och hanteras med lämpliga kontaktförsiktighetsåtgärder.

En påskyndad diagnos kan också minska överföringsrisken. PCR-testning på begäran kan ge resultat på mindre än två timmar, vilket minskar förseningar i behandlingen som kan leda till överföring av patogener.9 Kundrapu, et al. visade att påskyndande av testning minskade förseningar i behandlingen av CDI, vilket potentiellt minskar överföringsrisken, särskilt om dessa patienter inte placeras i isolering.9 En studie som tittade på CDI-frekvenser noterade en minskning från 52 procent av sjukhusets, vårdinrättningens associerade CDI-frekvenser till 16 procent under sex månader efter att de införde PCR-testning i stället för EIA.10

PCR-testning och isolering

Praxis för att genomföra överföringsbaserade försiktighetsåtgärder för patienter med kända infektiösa agens har blivit en grundbult i den moderna hälso- och sjukvården. CDC har utfärdat rekommendationer för isolering av patienter med en rad olika smittämnen, inklusive aktiv CDI, samt de patienter som har en historia av tidigare infektion/kolonisering eller CDI11 . En studie från ett sjukhus i Kalifornien dokumenterade att under en ettårsperiod var 18,1 procent av sjukhusdagarna isoleringsdagar och att CDI, tillsammans med meticillinresistenta Staphylococcus aureus-infektioner, stod för 75,5 procent av alla isoleringsdagar på sjukhuset i deras anläggning.10

Det finns två sidor av frågan om isolering. Om kontaktföreskrifter och isolering av patienter med C. diff inte genomförs i tid ökar risken för överföring avsevärt. Omvänt bör onödig isolering undvikas när det är möjligt. Kostnaderna för att isolera patienterna, inklusive kostnaderna för personlig skyddsutrustning, t.ex. kåpor och handskar, och arbetskostnader, är betydande. Snabb testning med metoder, t.ex. PCR-baserad C. diff-testning, kan minska förseningar i isoleringen av patienter med äkta CDI och minimera onödig isolering hos C. diff-negativa patienter.9

Den ekonomiska aspekten av PCR-testning

Den ekonomiska bördan av CDI är enorm. I en studie som publicerades 2015 uppskattades kostnaderna relaterade till CDI bara på akutvårdsinrättningar i USA till 4,8 miljarder dollar.2 Förmågan att snabbt och tillförlitligt diagnostisera CDI med PCR har kopplats till kostnadsbesparingar i efterföljande led.3 I sin studie från 2009-2010 visade Catanzaro och Cirone att det fanns en signifikant minskning av antalet isoleringsdagar, beställda tester och metronidazolbehandling hos patienter som screenats för CDI med PCR jämfört med EIA.10 Vårdrelaterad CDI minskade från 4,4 per 10 000 patientdagar till 0,9 per 10 000 patientdagar när PCR-testning användes.10 Dessa minskningar kan alla översättas till ekonomiska besparingar.

Med tanke på att varje missat CDI-fall kan medföra tillhörande kostnader kan känsliga tester vara användbara för att sänka kostnadsbördan genom att minska frekvensen av missade fall. I en kostnads-nyttoanalys av olika teststrategier för sjukhusassocierad CDI fann Schroeder, et al. att PCR-testning på begäran var den mest kostnadseffektiva metoden (figur 1).8 Även om PCR-baserade tester kan vara dyrare än andra metoder är dessa kostnader minimala i förhållande till de kostnader som uppstår till följd av ökade överföringsfrekvenser och förlängda vistelser som är förknippade med testning med andra metoder, t.ex. fristående EIA:er.6

Figur 1. Trots en högre kostnad per test var fristående PCR-test, jämfört med andra testmetoder, förknippat med den lägsta genomsnittliga kostnaden per patient. EIA = enzyme immunoassay; PCR = polymeraskedjereaktion; GDH = glutamatdehydrogenas; OD = on demand. Återges med tillstånd från Journal Clinical Microbiology.8

Det har funnits en oro för att ökade C. diff-frekvenser som potentiellt kan bli följden av användning av känsliga PCR-tester skulle kunna leda till straffavgifter som utdöms av CMS när CDI-frekvenser blir en del av CMS värdebaserade inköpsprogram 2017. Det är dock viktigt att notera att CDC utför riskjusterade beräkningar för att kontrollera testmodalitet (EIA, PCR etc.) och dess inneboende känslighet och specificitet innan de skickar in skattesatser till CMS12 . Anläggningar kommer därför inte att drabbas av påföljder för att använda känsligare testmodaliteter enbart på grund av deras val av test.

Vidare

Under de senaste åren har det dykt upp en ny stam av C. diff, som bär ett av flera olika namn beroende på vilken testmetod som används för att typifiera den: PCR-ribotyp 027, nordamerikansk pulserad fältgelelektrofores typ 1 eller restriktionsendonukleasanalys typ B1. En studie som publicerades i juli 2015 visade att infektion med denna stam oberoende förutspådde CDI-sjukdomens svårighetsgrad och dödlighet.13 I takt med att CDI-landskapet utvecklas kan det bli ännu viktigare att använda ett snabbt och känsligt sätt att testa för C. diff som PCR.

1. Bamberg WM, et al. Multistate point prevalence survey of health care-associated infections. N Engl J Med. 2014;(370):1198-208.

2. Bamberg WM, et al. Burden of Clostridium difficile infection in the United States. N Engl J Med. 2015;(372):825-34.

3. Berry N, et al. Real-time polymerase chain reaction correlates well with clinical diagnosis of Clostridium difficile infection. J Hosp Infect. 2014;(87):109-14.

4. Cumpio J, et al. Clostridium difficile-testning i det kliniska laboratoriet genom användning av flera testalgoritmer. J Clin Microbiol. 2010;(48):889-93.

5. Davis T, et al. Stammarnas inverkan på upptäckten av toxigena Clostridium difficile – jämförelse av molekylärdiagnostiska metoder och enzymimmunoassaymetoder. J Clin Microbiol. 2010;(48):3719-24.

6. Balada-llasat JM, et al. Detection of toxigenic Clostridium difficile: comparison of the cell culture neutralization, Xpert C. difficile, Xpert C. difficile/Epi, and Illumigene C. difficile assays. J Clin Microbiol 2012; 50:1331-1335.

7. Humphries RM, et al. Performance of Clostridium difficile toxin enzyme immunoassay and nucleic acid amplification tests stratified by patient disease severity. J Clin Microbiol 2013; 51(3):869-873.

8. Banaei N, et al. Ekonomisk utvärdering av laboratorieteststrategier för sjukhusassocierad Clostridium difficile-infektion. J Clin Microbiol. 2014;(52):489-96.

9. Donskey CJ, et al. Lätt modifierade faktorer bidrar till förseningar i diagnosen av Clostridium difficile-infektion: en kohortstudie och intervention. J Clin Microbiol. 2013;51(7):2365-70.

10. Catanzaro M, et al. Polymeraskedjereaktionstest i realtid för Clostridium difficile minskar isoleringstiden och förbättrar patienthanteringen på ett litet sjukhus i samhället. Am J Infect Control. 2012;(40):663-666.

11. Chiarello L, et al. 2007 guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in health care settings. Am J Infect Control 2001;35(10)2:S65-S164.

12. Dudeck MA, et al. Riskjustering för rapportering av laboratorieidentifierade händelser i NHSN för C. difficile- och MRSA-bakterier som uppstår på vårdinrättningar. 12 mars 2013. Tillgänglig från: http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/mrsa-cdi/Risk/Adjustment-MRSA-CDI.pdf. Tillgänglig 29 oktober 2015.

13. Kiel MJ, et al. Clostridium difficile ribotyp 027: samband med ålder, påvisbarhet av toxiner A eller B i avföring med snabbtest, allvarlig infektion och dödlighet. Clin Infect Dis 2015;61(2):233-241.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.