Att ta itu med hyperopi efter RK

En kornea som är skadad efter RK Källa: Mark Packer, M.D.

De kirurgiska alternativen är fortfarande begränsade, och inget kan vända den fortsatta hyperopiska utvecklingen. Men nyare tekniker kan kanske kompensera för dygnsfluktuationerna

Varje få okomplicerade refraktiva operationer resulterar i missnöjda patienterom patienten inte har genomgått radiell keratotomi (RK). I ögat efter RK har en hög procentandel (uppåt 40 %) hyperopiska förskjutningar. ”De svåraste fallen att hantera är patienter med tidigare RK och progressiv hyperopi”, säger Eric D. Donnenfeld, läkare, klinisk professor i oftalmologi, NYU Medical School, New York. ”Det är extremt vanligt med RK och ett direkt samband med antalet snitt som patienten genomgått.” RK är ett förfarande som blev populärt i början av 1990-talet; kirurgerna gjorde radiella snitt (vanligtvis fyra eller åtta snitt per öga) som resulterade i en tillplattad hornhinna. Återbehandlingar med RK för mycket myopiska patienter resulterade i att vissa hornhinnor fick upp till 32 snitt. Tyvärr var det inte förrän i mitten av 1990-talet som publicerade studier uppmärksammade kirurgerna på de långsiktiga problemen med RK, säger Parag A. Majmudar, M.D., docent i oftalmologi vid Rush University Medical Center i Chicago och privatpraktiserande kirurg vid Chicago Cornea Consultants Ltd.

”RK slutar aldrig”, säger han. ”Snitten fortsätter att platta ut hornhinnan och det är det som orsakar den hyperopiska förskjutningen, och den är progressiv. Dessa patienter är olyckliga för det mesta.”

John A. Vukich, M.D., partner, Davis Duehr Dean Center for Refractive Surgery, Madison, Wis, började utföra RK i början av 1990-talet men hade övergett det 1995. ”Många av de RK-patienter som var i 30-årsåldern vid tidpunkten för operationen är nu i 50-årsåldern. De flesta av dem blev presbyopiska tidigare på grund av latent hyperopi efter RK. Nästan varenda en av dem har återigen glasögon och få är nöjda med sin nuvarande syn”, säger han. ”Tyvärr var det här patienter som vi trodde att vi hjälpte på den tiden.”

Det som komplicerar saken ytterligare för både läkare och patienter är att patienterna kan ha dygnsfluktuationer på upp till ”ett par dioptrier i skillnad”, sade dr Donnenfeld. Han tillade att många av dessa hornhinnor är otroligt platta och nämnde Ks så lågt som i mitten av 30-talet i vissa fall. Helst, sade han, är målet att göra dessa patienter emmetropa på morgonen och myopiska på kvällen snarare än att ha dem plano på kvällen men hyperopiska på morgonen.

”Hyperopi av RK är gåvan som fortsätter att ge”, skämtade Dr. Donnenfeld.

Gör en bättre syn

Hornhinnans biomekaniska stabilitet har gått förlorad i ett öga efter RK, sade Dr. Majmudar. ”Jag säger till patienterna att vi kan ta bort hyperopi i dag, men om sex månader eller ett år kan det förändras. Om hornhinnan fortsätter att bli mer ektatisk i mitten av periferin kommer hyperopin att återkomma.”

Kirurgerna har i princip tre alternativ, sade han: LASIK, PRK eller (om åldern är lämplig) kataraktkirurgi. Att skapa en LASIK-flik efter RK kan resultera i oregelbunden astigmatism på grund av potentiella flapproblem, så dr Majmudar rekommenderar det inte. ”RK och LASIK är oförenliga”, säger dr Vukich. ”Den hyperopiska förskjutningen är ett hornhinneproblem, och att placera horisontella transekterande snitt i vertikala snitt är ett recept för katastrof.” När han tidigare utförde LASIK på dessa ögon sade dr Donnenfeld att vissa patienter hade problem med att RK-snitten delade sig och skapade ett ”pizzapajliknande utseende”. Om han kan erhålla vågfrontsaberrometri är han bekväm med att utföra PRK men erbjöd några pärlor.

För det första, sade han, om det finns epitelinklusionsassistenter inom själva snitten, tyder det på att snitten sprider sig. Han föredrar att rensa ut incisionerna med en Sinskey-krok och sy ihop dem med icke-biologiskt nedbrytbara suturer (t.ex. 10-0 prolene). Sutureringen kommer att hålla ihop snitten och kan, genom att dra åt, leda till att en del av den hyperopi och astigmatism som har orsakats i området vänds tillbaka. Han använder också mitomycin-C i 30 sekunder (0,02 mg/mL) i stället för de typiska 12 sekunderna vid ytablation.

”Jag gör hellre hornhinnan brantare än att göra ett klart linsbyte”, säger han. ”Jag tror att optiken med en brantare hornhinna är bättre för dessa patienter.”

Dr. Vukich försöker låta patienterna ha kvar sina glasögon om de har en minimal korrigering och en funktionell syn; annars föredrar han att utföra ett refraktivt linsbyte (förutsatt att det inte finns någon oregelbunden astigmatism/aberrationer av högre ordning). ”Jag strävar efter att lämna dem lite myopiska – kanske 1 eller så – eftersom de kommer att fortsätta att ha en långsam hyperopisk förskjutning mot emmetropi”, säger han. ”De kommer att behöva glasögon för avstånd, men patienterna uppskattar den förbättrade närsyntheten.” På samma sätt är han ”tveksam” till att korrigera astigmatism med en torisk IOL och menar att resultaten är mindre förutsägbara.

”Vi måste tala om för dessa patienter att ’perfekt’ inte är möjligt. Vi kan försöka förbättra deras syn, men de kommer inte att ha samma syn som de hade i 20-årsåldern”, säger han. De flesta RK-patienter har levt med varierande syn och ökande hyperopi ”i minst ett decennium”, så även om de kanske inte är nöjda med situationen ”har de lärt sig att hantera sin syn”, sade han.

Dr. Donnenfeld ”rekommenderar starkt” intraoperativ aberrometri hos patienter med byte av klara linser, särskilt vid hög hyperopi, eftersom det är ”nästintill omöjligt” att förutsäga IOL-styrkan efter keratometriförändringar. Dr Vukich rekommenderade också att man använder ett skleralt tunnelsnitt för att minimera inducerad korneal astigmatism. ”Man vill gå så försiktigt fram som möjligt för att undvika att det blir en sträckning”, sade dr Donnenfeld.

Efter kataraktkirurgi är det inte ovanligt med en omedelbar hyperopisk förskjutning på upp till 2 D, ”men låt dig inte avskräckas av det”, eftersom patienten kan gå till plano efter två månader eller så, sade dr Donnenfeld. På grund av de betydande aberrationer av högre ordning som är förknippade med dessa patienter rekommenderar han att man använder en lins med negativ eller noll aberration.

CXL?

Dr Majmudar sade att en nyare, men något kontroversiell, potentiell behandling för dessa patienter skulle kunna vara corneal collagen crosslinking (CXL), som ”kan förbättra den biomekaniska stabiliteten hos hornhinnan, så som vi ser det vid keratokonus”. Tidiga resultat verkar tyda på att CXL kan bidra till att lindra dygnsfluktuationerna i synen för dessa patienter. Inga studier har visat att CXL kan förändra det hyperopiska shiftyet, säger dr Donnenfeld. ”Jag har gjort CXL på cirka 20 patienter med tidigare RK och funnit att hos patienter med färre snitt har det eliminerat dygnsfluktuationerna, men inte hos dem som hade 8 eller 16 snitt. I den sistnämnda gruppen minskade CXL dock storleken på fluktuationerna.” Ännu viktigare är att ingen persons syn påverkades negativt efter att ha genomgått CXL, tillade han.

För dr Vukich är de tidiga anekdotiska resultaten lovande, men ”det är för tidigt för några prognoser framåt”. ”Om du har gjort PRK, gjort kataraktkirurgi, provat CXL och patienten fortfarande har problem kan det enda återstående alternativet vara transplantation”, sade dr Majmudar.

Redaktörens anmärkning: De nämnda läkarna har inga ekonomiska intressen relaterade till den här artikeln. Dr Majmudar är utredare för CXL Group.

Kontaktinformation
Donnenfeld: 516-446-3525, [email protected]
Majmudar: 847-275-6174, [email protected]
Vukich: 608-282-2000, [email protected]

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.