Abordarea deplasării hipermetropice post-RK

O cornee compromisă post-RK Sursa: Mark Packer, M.D.

Opțiunile chirurgicale rămân limitate și niciuna nu poate inversa progresia hipermetropică continuă. Dar tehnicile mai noi pot fi capabile să compenseze fluctuațiile diurne

Mai puține operații refractive necomplicate se soldează cu pacienți nefericiți, cu excepția cazului în care pacientul a fost supus unei keratotomii radiale (RK). În ochiul post-RK, un procent ridicat (până la 40%) prezintă deplasări hipermetropice. „Cele mai dificile cazuri de gestionat sunt pacienții cu RK anterioară și hipermetropie progresivă”, a declarat Eric D. Donnenfeld, M.D., profesor clinic de oftalmologie, NYU Medical School, New York. „Este extrem de frecventă în cazul RK și o asociere directă cu numărul de incizii la care a fost supus pacientul”. RK este o procedură care a câștigat popularitate la începutul anilor 1990; chirurgii făceau incizii radiale (de obicei, patru sau opt incizii pe ochi) care au dus la o cornee aplatizată. Retratamentele cu RK pentru pacienții foarte miopi au dus la faptul că unele cornee au primit până la 32 de incizii. Din nefericire, abia la mijlocul anilor 1990, studiile publicate i-au alertat pe chirurgi asupra problemelor pe termen lung ale RK, a declarat Parag A. Majmudar, M.D., profesor asociat de oftalmologie, Rush University Medical Center, Chicago, și în practică privată, Chicago Cornea Consultants Ltd.

„RK nu se oprește niciodată”, a spus el. „Inciziile continuă să aplatizeze corneea și asta este ceea ce cauzează deplasarea hipermetropică, iar aceasta este progresivă. Acești pacienți sunt nefericiți în cea mai mare parte a timpului.”

John A. Vukich, M.D., partener, Davis Duehr Dean Center for Refractive Surgery, Madison, Wis. a început să efectueze RK la începutul anilor 1990, dar a renunțat la ea până în 1995. „Mulți dintre pacienții cu RK, care aveau în jur de 30 de ani în momentul operației, au acum 50 de ani. Cei mai mulți dintre ei au devenit presbiopi mai devreme din cauza hipermetropiei latente post-RK. Aproape fiecare dintre ei poartă din nou ochelari și puțini sunt mulțumiți de vederea lor actuală”, a spus el. „Din nefericire, aceștia au fost pacienți pe care am crezut că îi ajutăm la momentul respectiv.”

Complicând și mai mult lucrurile atât pentru medici, cât și pentru pacienți, este faptul că pacienții pot avea fluctuații diurne de până la „câteva dioptrii de diferență”, a spus Dr. Donnenfeld. El a adăugat că multe dintre aceste cornee sunt incredibil de plate și a citat K-uri de până la jumătatea anilor 30 în unele cazuri. În mod ideal, a spus el, scopul este ca acești pacienți să devină emetropi dimineața și miopi seara, mai degrabă decât să fie plano seara, dar hipermetropici dimineața.

„Hipermetropia RK este cadoul care continuă să se ofere”, a glumit Dr. Donnenfeld.

Aprovizionarea unei viziuni mai bune

Stabilitatea biomecanică a corneei a fost pierdută la un ochi post-RK, a spus Dr. Majmudar. „Le spun pacienților că putem elimina hipermetropia astăzi, dar peste 6 luni sau un an acest lucru s-ar putea schimba. Dacă corneea continuă să devină mai ectatică în periferia medie, hipermetropia va reveni.”

Chirurgii au practic trei opțiuni, a spus el: LASIK, PRK sau (dacă vârsta este potrivită) operația de cataractă. Crearea unui lambou LASIK după RK poate duce la un astigmatism neregulat din cauza unor potențiale probleme legate de lambou, așa că Dr. Majmudar nu o recomandă. „RK și LASIK sunt incompatibile”, a spus Dr. Vukich. „Deplasarea hipermetropică este o problemă corneană, iar plasarea inciziilor de transecție orizontală în incizii verticale este o rețetă pentru dezastru.” Când a efectuat LASIK pe acești ochi în trecut, Dr. Donnenfeld a spus că unii pacienți au avut probleme cu inciziile RK care se despărțeau, creând un „aspect de plăcintă de pizza”. Dacă poate obține aberrometria frontului de undă, el se simte confortabil efectuând PRK, dar a oferit câteva perle.

În primul rând, a spus el, dacă există ajutoare de incluziune epitelială în interiorul inciziilor în sine, aceasta indică faptul că inciziile se răspândesc. El preferă să curețe inciziile cu un cârlig Sinskey și să le sutureze cu suturi non-biodegradabile (cum ar fi 10-0 prolene). Sutura va menține inciziile împreună și, prin strângere, poate avea ca rezultat inversarea unei părți din hipermetropia și astigmatismul care au fost cauzate în zonă. El folosește, de asemenea, mitomicina-C timp de 30 de secunde (0,02 mg/mL) în loc de cele 12 secunde tipice în ablația de suprafață.

„Mai degrabă aș înclina corneea decât să fac un schimb de cristalin clar”, a spus el. „Cred că optica cu o cornee mai abruptă este mai bună pentru acești pacienți.”

Dr. Vukich va încerca să lase pacienții cu ochelari dacă aceștia au o corecție minimă și o vedere funcțională; în caz contrar, el preferă să efectueze un schimb de lentile refractive (presupunând că nu există astigmatism neregulat/aberații de ordin superior). „Voi încerca să îi las puțin miopi, poate 1 sau așa ceva, deoarece vor continua să aibă o schimbare hipermetropică lentă spre emmetropie”, a spus el. „Vor avea nevoie de ochelari pentru distanță, dar pacienții apreciază îmbunătățirea vederii de aproape.” De asemenea, el este „ezitant” să corecteze astigmatismul cu o LIO torică, spunând că rezultatele sunt mai puțin previzibile.

„Trebuie să le spunem acestor pacienți că ‘perfect’ nu este posibil. Putem încerca să le îmbunătățim vederea, dar ei nu vor avea viziunea pe care o aveau la 20 de ani”, a spus el. Majoritatea pacienților cu RK au trăit cu o vedere variabilă și hipermetropie în progresie „timp de cel puțin un deceniu”, astfel încât, deși s-ar putea să nu fie mulțumiți de situație, „au învățat să se descurce cu vederea lor”, a spus el.

Dr. Donnenfeld „recomandă foarte mult” aberrometria intraoperatorie la pacienții cu schimb de lentile transparente, în special în cazurile de hipermetropie ridicată, deoarece prezicerea puterilor IOL este „aproape imposibilă” după modificarea keratometriei. Dr. Vukich a recomandat, de asemenea, utilizarea unei incizii de tunel sclerale pentru a minimiza astigmatismul cornean indus. „Vreți să pășiți cât mai ușor posibil pentru a evita întinderea”, a spus Dr. Donnenfeld.

După operația de cataractă, nu este neobișnuit să aveți o deplasare hipermetropică imediată de până la 2 D, „dar nu vă lăsați descurajați de acest lucru”, deoarece pacientul poate trece la plano după aproximativ 2 luni, a spus Dr. Donnenfeld. Din cauza aberațiilor semnificative de ordin superior asociate cu acești pacienți, el a recomandat utilizarea unei lentile cu aberație negativă sau zero.

CXL?

Dr. Majmudar a spus că un tratament potențial mai nou, dar oarecum controversat, pentru acești pacienți ar putea fi reticularea colagenului cornean (CXL), care „poate îmbunătăți stabilitatea biomecanică a corneei, așa cum vedem în keratoconus”. Primele rezultate par să indice că CXL poate ajuta la atenuarea fluctuațiilor diurne ale vederii pentru acești pacienți. Niciun studiu nu a arătat că CXL poate schimba shiftyet-ul hipermetropic, a spus Dr. Donnenfeld. „Am făcut CXL la aproximativ 20 de pacienți cu RK anterioară și am constatat că la pacienții cu mai puține incizii a eliminat fluctuațiile diurne, dar nu și la cei care au avut 8 sau 16 incizii. În acest din urmă grup, totuși, CXL a redus amploarea fluctuației”. Mai important, viziunea nimănui nu a fost afectată în mod negativ după ce a fost supus CXL, a adăugat el.

Pentru Dr. Vukich, primele rezultate anecdotice sunt promițătoare, dar „este prea devreme pentru orice proiecții înainte”. „Dacă ați făcut PRK, ați făcut operație de cataractă, ați încercat CXL, iar pacientul are în continuare probleme, singura opțiune rămasă poate fi transplantul”, a spus Dr. Majmudar.

Nota editorilor: Medicii menționați nu au niciun interes financiar legat de acest articol. Dr. Majmudar este un investigator al Grupului CXL.

Informații de contact
Donnenfeld: 516-446-3525, [email protected]
Majmudar: 847-275-6174, [email protected]
Vukich: 608-282-2000, [email protected]

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.