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Discussão

Aneurisma do septo atrial (AAS) é um segmento fino e localizado do septo atrial que se projeta para o átrio direito ou esquerdo. É frequentemente fenestrado e pode ser encontrado como lesão isolada ou em associação com outras anomalias cardíacas congênitas, como forame oval patente, defeito do septo atrial ou prolapso da valva mitral. 2-5 Tais aneurismas são prontamente detectados pelo ecocardiograma bidimensional e transesofágico. Eles são móveis e podem ser vistos movendo-se entre os átrios durante o ciclo cardíaco. 3 A maioria dos AAS é clinicamente silenciosa. Na verdade, eles são um achado incidental em 1% da população geral. Embora uma ASA seja considerada uma entidade clinicamente benigna, conseqüências clínicas potenciais, como embolia cardiogênica, podem ocorrer em conjunto com uma ASA. 3 O embolismo pode resultar da formação de trombos dentro do aneurisma ou ocorrer como uma embolia paradoxal. Outra complicação é um shunt interatrial da direita para a esquerda, que ocorre em 90% das AAS. Relatos de casos publicados anteriormente mostraram que a pressão atrial direita elevada por disfunção ventricular direita ou pressão arterial pulmonar elevada às vezes leva ao shunt direita-esquerda, o que, por sua vez, resulta em dessaturação arterial. 7

Estudos anteriores relataram que em certas situações, uma AAS pode levar ao desenvolvimento de um shunt hemodinamicamente significativo da direita para a esquerda. Um grupo 2 descreveu um paciente com infarto agudo do miocárdio do ventrículo direito em que uma AAS estava associada a um shunt interatrial direita-esquerda, causando hipoxemia. Outros 8 relataram 3 casos em que pacientes apresentaram hipoxemia grave e embolia pulmonar, complicada por um shunt direita-esquerda associado a uma ASA e forame oval patente. Além disso, diferentes grupos 9-11 descreveram pacientes que foram submetidos a uma pneumonectomia direita; posteriormente desenvolveram dispnéia e hipoxemia secundária a um shunt direita-esquerda através de uma ASA previamente assintomática ou forame oval pérvio. A reparação cirúrgica dos defeitos levou à resolução dos sintomas. 9-11 O mecanismo fisiopatológico descrito nesses pacientes é que o infarto do miocárdio do ventrículo direito, embolia pulmonar e pneumonectomia elevam a pressão ventricular direita, levando a um shunt direita-esquerda através da ASA e o defeito interatrial associado. 8

Nosso caso demonstra uma situação única em que a hipotensão vasogênica secundária à neuropatia autonômica (um efeito colateral bem reconhecido da quimioterapia vincristina) causou um shunt direita-esquerda através de uma AAS fenestrada, o que, por sua vez, levou à hipoxemia e ao desconforto respiratório. Existem 3 mecanismos de shunt interatrial: 1) um aumento na resistência vascular pulmonar (embolia pulmonar) aumenta a pressão atrial direita em relação à pressão atrial esquerda, levando assim a um shunt direita-esquerda; 2) um aumento na resistência vascular sistêmica aumenta a pressão atrial esquerda em relação à pressão atrial direita, resultando em um shunt direita-esquerda; e 3) uma diminuição na resistência vascular sistêmica (choque vasogênico) diminui a pressão atrial esquerda em relação à pressão atrial direita, resultando em um shunt direita-esquerda.

Em nosso paciente, hipotensão grave e choque vasogênico resultaram em diminuição da pós-carga ventricular esquerda e aumento da complacência ventricular esquerda. Portanto, a pressão atrial esquerda diminuiu em relação à pressão atrial direita, resultando em um shunt direita-esquerda através da ASA fenestrada. Além disso, foi demonstrada uma forte correlação direta entre a hipoxemia do paciente e a diminuição da pressão arterial: uma pressão arterial mais baixa foi associada a uma menor saturação de oxigênio e vice-versa. Com o uso de norepinefrina intravenosa, inicialmente, e depois de midodrina 12 (um agente agonista alfa-1 frequentemente usado para tratar hipotensão ortostática grave 13), conseguimos aumentar a pós-carga ventricular esquerda e diminuir a complacência ventricular esquerda. Esta terapia reduziu com sucesso a magnitude do shunt direita-esquerda, e a hipoxemia do paciente foi resolvida.

Disparo interatrial direita-esquerda como complicação de aneurisma do septo atrial foi descrita em relatos de casos anteriores. Entretanto, esses casos demonstraram manobras da direita para esquerda apenas na presença de pressão atrial direita elevada secundária a embolia pulmonar ou infarto do miocárdio do ventrículo direito. Ao nosso conhecimento, este é o 1º relato confirmando um shunt interatrial direita-esquerda que ocorreu na presença de hipotensão grave e pressão atrial direita normal. Com o uso de um agonista alfa 1 oral, pudemos tratar com sucesso a hipoxemia do nosso paciente. Este tratamento deve ser considerado como uma possível forma de terapia para pacientes com anormalidades fisiológicas semelhantes no futuro.

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