Endereçando o turno hiperópico pós-RK

Uma fonte de córnea comprometida pós-RK: Mark Packer, M.D.

As opções cirúrgicas permanecem limitadas, e nenhuma pode reverter a progressão hiperópica contínua. Mas técnicas mais recentes podem ser capazes de compensar as flutuações diurnas

Muitas poucas cirurgias refrativas descomplicadas resultam em pacientes infelizes a não ser que o paciente tenha sido submetido a uma queratotomia radial (RK). No olho pós-RK, uma alta porcentagem (acima de 40%) tem deslocamentos hiperópicos. “Os casos mais difíceis de tratar são os pacientes com RK anterior e hipermetropia progressiva”, disse Eric D. Donnenfeld, M.D., professor clínico de oftalmologia da NYU Medical School, Nova Iorque. “É extremamente comum com a RK e uma associação directa com o número de incisões a que o paciente foi submetido”. O RK é um procedimento que ganhou popularidade no início dos anos 90; os cirurgiões fariam incisões radiais (normalmente quatro ou oito incisões por olho) que resultariam em uma córnea achatada. Os retiros com RK para pacientes altamente míopes resultaram em algumas córneas recebendo até 32 incisões. Infelizmente, não foi até meados dos anos 90 que estudos publicados alertaram os cirurgiões para os problemas de longo prazo com o RK, disse Parag A. Majmudar, M.D., professor associado de oftalmologia do Rush University Medical Center, Chicago, e na clínica particular Chicago Cornea Consultants Ltd.

“O RK nunca pára”, disse ele. “As incisões continuam a achatar a córnea e é isso que causa o deslocamento hiperópico, e é progressivo”. Estes pacientes são miseráveis a maior parte do tempo.”

John A. Vukich, M.D., sócio do Davis Duehr Dean Center for Refractive Surgery, Madison, Wis., começou a executar o RK no início dos anos 90, mas abandonou-o em 1995. “Muitos dos pacientes do RK que estavam na casa dos 30 anos na altura da cirurgia estão agora na casa dos 50. A maioria deles tornou-se presbitópica mais cedo por causa da hipermetropia latente pós-RK. Quase todos eles estão de volta aos óculos e poucos estão felizes com sua visão atual”, disse ele. “Infelizmente, estes eram pacientes que pensávamos estar ajudando na época”

Aplicar ainda mais as coisas para médicos e pacientes é que os pacientes podem ter flutuações diurnas até “um par de dioptrias de diferença”, disse a Dra. Donnenfeld. Ele acrescentou que muitas dessas córneas são incrivelmente planas e citou Ks tão baixas quanto as médias dos anos 30 em alguns casos. O ideal, disse ele, é tornar esses pacientes emmetropicais de manhã e míopes à noite, em vez de tê-los planos à noite, mas hiperpicais de manhã.

“Hipermetropia de RK é o presente que continua a dar”, brincou a Dra. Donnenfeld.

Propor uma melhor visão

A estabilidade biomecânica da córnea foi perdida num olho pós-RK, disse o Dr. Majmudar. “Eu digo aos pacientes que podemos remover a hipermetropia hoje, mas em 6 meses ou um ano isso pode mudar. Se a córnea continuar a ficar mais ectática na periferia média, a hipermetropia voltará”

Surgeons basicamente têm três opções, disse ele: LASIK, PRK, ou (se a idade for apropriada) cirurgia de catarata. Criar um retalho LASIK após o RK pode resultar em astigmatismo irregular devido a potenciais problemas de retalho, por isso o Dr. Majmudar não o recomenda. “RK e LASIK são incompatíveis”, disse o Dr. Vukich. “O deslocamento hiperópico é um problema da córnea, e colocar incisões de transecção horizontal em incisões verticais é uma receita para o desastre”. Quando ele realizou o LASIK nesses olhos no passado, a Dra. Donnenfeld disse que alguns pacientes tinham problemas com a divisão das incisões RK, criando uma “aparência parecida com uma torta de pizza”. Se ele conseguir obter aberrometria na frente das ondas, ele se sente confortável realizando PRK mas ofereceu algumas pérolas.

Primeiro, ele disse, se houver ajudas de inclusão epiteliais dentro das próprias incisões, isso indica que as incisões estão se espalhando. Ele prefere limpar as incisões com um gancho de Sinskey e suturá-las fechadas com suturas não-biodegradáveis (como o prolene 10-0). A sutura irá manter as incisões juntas e, ao apertar, pode resultar na inversão de alguma da hipermetropia e astigmatismo que tem sido causado na área. Ele também usa mitomicina C por 30 segundos (0,02 mg/mL) em vez dos típicos 12 segundos de ablação superficial.

“Eu prefiro aumentar a córnea do que fazer uma troca clara de lentes”, disse ele. “Eu acho que a óptica com uma córnea mais inclinada é melhor para estes pacientes”

Dr. Vukich tentará deixar os pacientes em óculos se eles tiverem uma correção mínima e visão funcional; caso contrário ele prefere realizar a troca de lentes refrativas (presumindo que não haja astigmatismo irregular/ aberrações de ordem superior). “Vou tentar deixá-los um pouco míopes, talvez 1 ou sóbrios, porque eles continuarão a ter uma lenta mudança hiperópica em direção à emmetropia”, disse ele. “Eles vão precisar de óculos para a distância, mas os pacientes apreciam a melhora da visão de perto.” Da mesma forma, ele está “hesitante” em corrigir o astigmatismo com uma LIO tórica, dizendo que os resultados são menos previsíveis.

“Temos que dizer a esses pacientes que ‘perfeito’ não é possível. Nós podemos tentar melhorar a visão deles, mas eles não vão ter a visão que tiveram na casa dos 20 anos”, disse ele. A maioria dos pacientes RK tem vivido com visão variável e avanço da hipermetropia “por pelo menos uma década”, por isso, embora possam não estar satisfeitos com a situação, “aprenderam a lidar com a visão”, disse ele.

Dr. Donnenfeld “altamente recomendável” aberrometria intra-operatória em pacientes com troca de lentes claras, especialmente em casos de alta hipermetropia, porque prever as potências de IOL é “quase impossível” após as mudanças na queratometria. O Dr. Vukich também recomendou o uso de uma incisão do túnel escleral para minimizar o astigmatismo da córnea induzido. “Você quer andar o mais leve possível para evitar alongamentos”, disse a Dra. Donnenfeld.

A cirurgia de catarata, não é incomum ter uma mudança hiperópica imediata de até 2 D, “mas não se deixe dissuadir por isso”, uma vez que o paciente pode ir plano após cerca de 2 meses, disse a Dra. Donnenfeld. Devido às aberrações significativas de ordem superior associadas a estes pacientes, ele recomendou o uso de uma lente de aberração negativa ou zero.

CXL?

Dr. Majmudar disse que um tratamento mais recente, mas um pouco controverso, potencial para estes pacientes pode ser o crosslinking de colágeno corneal (CXL), que “pode melhorar a estabilidade biomecânica da córnea como vemos no queratocono”. Resultados iniciais parecem indicar que o CXL pode ajudar a aliviar as flutuações diurnas da visão desses pacientes. Nenhum estudo mostrou que o CXL pode mudar o shiftyet hiperópico, disse a Dra. Donnenfeld. “Eu fiz CXL em cerca de 20 pacientes com RK anterior e encontrei em pacientes com menos incisões que eliminou as flutuações diurnas, mas não foi assim naqueles que tinham 8 ou 16 incisões. Neste último grupo, entretanto, a CXL reduziu a magnitude da flutuação”. Mais importante ainda, a visão de ninguém foi prejudicada após ter sido submetido ao CXL, ele acrescentou.

Para o Dr. Vukich, os primeiros resultados anedóticos são promissores, mas “é muito cedo para qualquer projeção adiante”. “Se você fez PRK, fez cirurgia de catarata, tentou CXL, e o paciente ainda está tendo problemas, a única opção restante pode ser o transplante”, disse o Dr. Majmudar.

Nota dos editores: Os médicos mencionados não têm interesses financeiros relacionados a este artigo. O Dr. Majmudar é um investigador do Grupo CXL.

Informação de contato
Donnenfeld: 516-446-3525, [email protected]
Majmudar: 847-275-6174, [email protected]
Vukich: 608-282-2000, [email protected]

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