PMC

Discusión

Un aneurisma septal auricular (ASA) es un segmento delgado y localizado del tabique auricular que sobresale en la aurícula derecha o izquierda. A menudo está fenestrado, y puede encontrarse como una lesión aislada o en asociación con otras anomalías cardíacas congénitas como el foramen oval persistente, la comunicación interauricular o el prolapso de la válvula mitral. 2-5 Estos aneurismas se detectan fácilmente mediante ecocardiografía bidimensional y transesofágica. Son móviles y pueden verse moviéndose entre las aurículas durante el ciclo cardíaco. 3 La mayoría de los ASA son clínicamente silenciosos. De hecho, son un hallazgo incidental en el 1% de la población general. 6 Aunque un ASA se considera una entidad clínicamente benigna, pueden producirse consecuencias clínicas potenciales, como la embolia cardiogénica, junto con un ASA. 3 La embolia puede ser consecuencia de la formación de un trombo dentro del aneurisma o producirse como embolia paradójica. 7 Otra complicación es la derivación interauricular de derecha a izquierda, que se produce en el 90% de los ASA. 3 Los informes de casos publicados anteriormente han demostrado que la presión auricular derecha elevada, ya sea por disfunción ventricular derecha o por presiones arteriales pulmonares elevadas, a veces da lugar a una derivación de derecha a izquierda, lo que a su vez da lugar a una desaturación arterial. 7

Estudios anteriores han informado de que, en determinadas situaciones, un ASA puede conducir al desarrollo de una derivación de derecha a izquierda hemodinámicamente significativa. Un grupo 2 describió un paciente con un infarto agudo de miocardio del ventrículo derecho en el que un ASA se asoció con un shunt interauricular de derecha a izquierda, causando hipoxemia. 2 Otros 8 han descrito 3 casos en los que los pacientes experimentaron hipoxemia grave y embolia pulmonar, complicados por un shunt derecha-izquierda asociado a un ASA y a un foramen oval permeable. 8 Además, diferentes grupos 9-11 han descrito pacientes que se habían sometido a una neumonectomía derecha; posteriormente, desarrollaron disnea e hipoxemia secundarias a una derivación de derecha a izquierda a través de un ASA previamente asintomático o un foramen oval permeable. La reparación quirúrgica de los defectos condujo a la resolución de los síntomas. 9-11 El mecanismo fisiopatológico descrito en estos pacientes es que el infarto de miocardio del ventrículo derecho, la embolia pulmonar y la neumonectomía elevan la presión del ventrículo derecho, lo que provoca una derivación de derecha a izquierda a través del ASA y el defecto interauricular asociado. 8

Nuestro caso demuestra una situación única en la que la hipotensión vasogénica secundaria a la neuropatía autonómica (un efecto secundario bien reconocido de la quimioterapia con vincristina) causó una derivación de derecha a izquierda a través de un ASA fenestrado, que a su vez provocó hipoxemia y dificultad respiratoria. Existen tres mecanismos de derivación interauricular: 1) un aumento de la resistencia vascular pulmonar (embolia pulmonar) aumenta la presión auricular derecha en relación con la presión auricular izquierda, lo que provoca una derivación de derecha a izquierda; 2) un aumento de la resistencia vascular sistémica aumenta la presión auricular izquierda en relación con la presión auricular derecha, lo que provoca una derivación de izquierda a derecha; y 3) una disminución de la resistencia vascular sistémica (shock vasogénico) disminuye la presión auricular izquierda en relación con la presión auricular derecha, lo que provoca una derivación de derecha a izquierda.

En nuestro paciente, la hipotensión grave y el shock vasogénico provocaron una disminución de la poscarga ventricular izquierda y un aumento de la distensibilidad ventricular izquierda. Por lo tanto, la presión de la aurícula izquierda disminuyó en relación con la presión de la aurícula derecha, lo que dio lugar a una derivación de derecha a izquierda a través de la ASA fenestrada. Además, se observó una fuerte correlación directa entre la hipoxemia del paciente y la disminución de la presión arterial: una presión arterial más baja se asoció a una menor saturación de oxígeno y viceversa. Con el uso de norepinefrina intravenosa, inicialmente, y luego midodrina 12 (un agente agonista alfa-1 utilizado a menudo para tratar la hipotensión ortostática grave 13), pudimos aumentar la poscarga ventricular izquierda y disminuir la distensibilidad ventricular izquierda. Este tratamiento redujo con éxito la magnitud de la derivación de derecha a izquierda, y la hipoxemia del paciente se resolvió.

La derivación interauricular de derecha a izquierda como complicación del aneurisma del tabique auricular se ha descrito en informes de casos anteriores. Sin embargo, esos casos demostraron la derivación de derecha a izquierda sólo en presencia de una presión auricular derecha elevada secundaria a una embolia pulmonar o a un infarto de miocardio del ventrículo derecho. Hasta donde sabemos, éste es el primer informe que confirma una derivación interauricular de derecha a izquierda que se produjo en presencia de hipotensión grave y presión auricular derecha normal. Con el uso de un agonista alfa-1 oral, pudimos tratar la hipoxemia de nuestra paciente con éxito. Este tratamiento debería considerarse como una posible forma de terapia para pacientes con anomalías fisiológicas similares en el futuro.

Deja una respuesta

Tu dirección de correo electrónico no será publicada.