Postępowanie w przypadku zmiany nadwzroczności po-RK

Zagrożona rogówka po-RK Źródło: Mark Packer, M.D.

Opcje chirurgiczne pozostają ograniczone i żadna nie może odwrócić ciągłej progresji hiperopii. Ale nowsze techniki mogą być w stanie zrównoważyć wahania dobowe

Bardzo niewiele nieskomplikowanych operacji refrakcyjnych skutkuje niezadowolonymi pacjentami, chyba że pacjent został poddany keratotomii radialnej (RK). W oku po RK, wysoki odsetek (do 40%) ma przesunięcia hiperoptyczne. „Najtrudniejsze przypadki to pacjenci z wcześniejszą RK i postępującą nadwzrocznością,” powiedział Eric D. Donnenfeld, M.D., profesor kliniczny okulistyki, NYU Medical School, Nowy Jork. „Jest to niezwykle częste w przypadku RK i bezpośrednio związane z liczbą nacięć, którym poddano pacjenta”. RK to procedura, która zyskała popularność na początku lat 90-tych; chirurdzy wykonywali promieniste nacięcia (zazwyczaj cztery lub osiem nacięć na oko), które skutkowały spłaszczeniem rogówki. Powtórzenie RK u pacjentów z wysoką krótkowzrocznością spowodowało, że niektóre rogówki otrzymały nawet 32 nacięcia. Niestety, dopiero w połowie lat 90. opublikowane badania zwróciły uwagę chirurgów na długoterminowe problemy związane z RK, powiedział Parag A. Majmudar, M.D., profesor oftalmologii, Rush University Medical Center, Chicago, oraz prowadzący prywatną praktykę, Chicago Cornea Consultants Ltd.

„RK nigdy się nie kończy”, powiedział. „Nacięcia nadal spłaszczają rogówkę i to właśnie powoduje przesunięcie nadwzroczne, i jest ono postępujące. Ci pacjenci są nieszczęśliwi przez większość czasu.”

John A. Vukich, M.D., partner, Davis Duehr Dean Center for Refractive Surgery, Madison, Wis., zaczął wykonywać RK na początku lat 90-tych, ale porzucił go do 1995 roku. „Wielu pacjentów po RK, którzy w momencie operacji byli w wieku 30 lat, teraz są w wieku 50 lat. Większość z nich stała się prezbiopijna wcześniej z powodu utajonej nadwzroczności po RK. Prawie każdy z nich z powrotem nosi okulary i niewielu jest zadowolonych ze swojego obecnego wzroku” – powiedział. „Niestety, to byli pacjenci, którym myśleliśmy, że pomagamy w tym czasie.”

Komplikując sprawy dalej dla lekarzy i pacjentów zarówno jest to, że pacjenci mogą mieć dzienne wahania do „kilku dioptrii różnicy,” Dr Donnenfeld powiedział. Dodał, że wiele z tych rogówek jest niewiarygodnie płaskich i w niektórych przypadkach podawał wartości K tak niskie jak mid-30s. Idealnie, powiedział, celem jest sprawienie, aby ci pacjenci byli emmetropijni rano i krótkowzroczni wieczorem, zamiast mieć ich plano wieczorem, ale nadwzrocznych rano.

„Nadwzroczność RK jest prezentem, który nie przestaje dawać” Dr Donnenfeld zażartował.

Zapewnienie lepszego widzenia

Biomechaniczna stabilność rogówki została utracona w oku po RK, Dr Majmudar powiedział. „Mówię pacjentom, że możemy usunąć nadwzroczność dzisiaj, ale za 6 miesięcy lub rok może się to zmienić. Jeśli rogówka nadal będzie bardziej ektatyczna w środkowej części obwodu, nadwzroczność powróci.”

Chirurdzy mają w zasadzie trzy opcje, powiedział: LASIK, PRK, lub (jeśli wiek jest odpowiedni) operacja zaćmy. Tworzenie klapy LASIK po RK może spowodować nieregularny astygmatyzm z powodu potencjalnych problemów z klapą, więc dr Majmudar nie zaleca tego. „RK i LASIK są niekompatybilne,” Dr Vukich powiedział. „Przesunięcie nadwzroczne jest problemem rogówki, a umieszczenie poziomych nacięć transektowych w nacięciach pionowych jest receptą na katastrofę”. Kiedy w przeszłości wykonywał LASIK na tych oczach, dr Donnenfeld powiedział, że niektórzy pacjenci mieli problemy z rozszczepieniem nacięć RK, tworząc „wygląd przypominający placek.” Jeśli może uzyskać aberrometrię wavefront, jest wygodny w wykonywaniu PRK, ale zaoferował kilka perełek.

Po pierwsze, powiedział, jeśli są nabłonkowe asystenty inkluzji w obrębie samych nacięć, wskazuje to, że nacięcia się rozchodzą. Preferuje on oczyszczenie nacięć za pomocą haka Sinskey’a i zaszycie ich przy użyciu szwów nie ulegających biodegradacji (takich jak 10-0 prolene). Szwy przytrzymają nacięcia razem i poprzez ich zaciśnięcie mogą spowodować odwrócenie części nadwzroczności i astygmatyzmu, które powstały w tym obszarze. Stosuje on również mitomycynę-C przez 30 sekund (0,02 mg/mL) zamiast typowych 12 sekund w ablacji powierzchniowej.

„Wolałbym raczej stromiznę rogówki niż wymianę soczewki”, powiedział. „Myślę, że optyka z bardziej stromą rogówką jest lepsza dla tych pacjentów.”

Dr. Vukich spróbuje pozostawić pacjentów w okularach, jeśli mają minimalną korekcję i funkcjonalną wizję; w przeciwnym razie woli wykonać refrakcyjną wymianę soczewek (zakładając brak nieregularnego astygmatyzmu/ aberracji wyższego rzędu). „Będę dążył do pozostawienia ich z małą krótkowzrocznością, może 1 lub 2, ponieważ nadal będą mieli powolną zmianę nadwzroczności w kierunku emmetropii,” powiedział. „Będą potrzebować okularów do dali, ale pacjenci doceniają poprawę widzenia z bliska”. Podobnie, on jest „niezdecydowany” do korekcji astygmatyzmu za pomocą torycznych IOL, mówiąc, że wyniki są mniej przewidywalne.

„Musimy powiedzieć tym pacjentom, że 'doskonały’ nie jest możliwe. Możemy spróbować poprawić ich wzrok, ale nie będą mieli takiego wzroku, jaki mieli w wieku 20 lat” – powiedział. Większość pacjentów po RK żyje ze zmiennym widzeniem i postępującą nadwzrocznością „od co najmniej dekady”, więc chociaż mogą nie być zadowoleni z sytuacji, „nauczyli się radzić sobie ze swoim widzeniem”, powiedział.

Dr Donnenfeld „bardzo zaleca” aberrometrię śródoperacyjną u pacjentów po wymianie soczewek, zwłaszcza w przypadku wysokiej nadwzroczności, ponieważ przewidywanie mocy IOL jest „prawie niemożliwe” po zmianie keratometrii. Dr Vukich zalecał również stosowanie nacięcia tunelu twardówkowego w celu zminimalizowania indukowanego astygmatyzmu rogówkowego. „Chcesz postępować tak lekko jak to tylko możliwe, aby uniknąć rozciągania”, powiedział dr Donnenfeld.

Po operacji zaćmy, nie jest rzadkością natychmiastowe przesunięcie nadwzroczności do 2 D, „ale nie zniechęcaj się tym”, ponieważ pacjent może przejść na plano po 2 miesiącach lub tak, powiedział dr Donnenfeld. Ze względu na znaczne aberracje wyższego rzędu związane z tymi pacjentami, zalecił stosowanie soczewek o ujemnej lub zerowej aberracji.

CXL?

Dr Majmudar powiedział, że nowszym, ale nieco kontrowersyjnym, potencjalnym leczeniem dla tych pacjentów może być krzyżowe łączenie kolagenu rogówki (CXL), które „może poprawić stabilność biomechaniczną rogówki, tak jak to widzimy w keratoconusie.” Wczesne wyniki wydają się wskazywać, że CXL może pomóc złagodzić dzienne wahania w widzeniu u tych pacjentów. Żadne badania nie wykazały, że CXL może zmienić szifty hiperopowe, powiedział dr Donnenfeld. „Wykonałem CXL na około 20 pacjentach z wcześniejszą RK i stwierdziłem, że u pacjentów z mniejszą ilością nacięć wyeliminowało to wahania dobowe, ale nie u tych, którzy mieli 8 lub 16 nacięć. W tej ostatniej grupie jednak CXL zmniejszył wielkość fluktuacji.” Co ważniejsze, niczyja wizja nie ucierpiała po przejściu CXL, dodał.

Dla dr Vukich, wczesne niepotwierdzone wyniki są obiecujące, ale „jest zbyt wcześnie na jakiekolwiek prognozy do przodu”. „Jeśli wykonałeś PRK, wykonałeś operację zaćmy, próbowałeś CXL, a pacjent nadal ma problemy, jedyną pozostałą opcją może być przeszczep” – powiedział dr Majmudar.

Uwaga redaktorów: Wymienieni lekarze nie mają żadnych interesów finansowych związanych z tym artykułem. Dr Majmudar jest badaczem w grupie CXL.

Informacje kontaktowe
Donnenfeld: 516-446-3525, [email protected]
Majmudar: 847-275-6174, [email protected]
Vukich: 608-282-2000, [email protected]

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.