PMC

Discussion

Opublikowano wiele badań opisujących wyniki krioterapii w zależności od charakterystyki pacjenta i guza, sklasyfikowanych według ryzyka progresji pozaprostatycznej i stopnia zaawansowania klinicznego. Brakuje jednak badań z randomizacją, a większość publikacji opiera się na seriach przypadków obejmujących chorych w każdym stopniu zaawansowania klinicznego, nawet miejscowo zaawansowanym T3-T4. Badania dotyczą również zabiegów przeprowadzanych przy użyciu urządzeń pierwszej generacji, które radziły sobie jedynie z pięcioma krioprobami o większej średnicy oraz zabiegów, które nie obejmowały manewru Onika w celu ochrony odbytnicy, dlatego częstość występowania przetok wydaje się być znacznie większa niż obecnie. Kolejnym faktem jest określenie, który poziom PSA powinien być stosowany jako punkt odcięcia w celu określenia niepowodzenia biochemicznego, przy czym brak powszechnie ustalonego konsensusu prowadzi do stronniczości przy porównywaniu badań. Nie ujednolicono również sposobu wykonywania kolejnych biopsji i standardowego protokołu nadzoru. Jedynie Donnelly i wsp. w 2010 roku przedstawili wyniki randomizowanego badania porównującego napromienianie wiązką zewnętrzną z krioterapią u chorych na ograniczonego narządowo raka gruczołu krokowego z 7-letnią obserwacją, ale z niewielką liczbą chorych w każdym oddziale (122 chorych i 122 podzielonych na pięć grup według stopnia zaawansowania klinicznego).

Nasza seria jest kontynuacją pracy rozpoczętej w 2001 roku i przeprowadzonej we współpracy z Biurem Oceny Nowych Technologii Sanitarnych Agencji Lain Entralgo i sponsorowanej przez Instytut Carlosa III.

Współcześnie jednym z problemów w ocenie wyników krioterapii jest brak konsensusu co do wartości PSA stosowanego jako punkt odcięcia w celu określenia kryteriów nawrotu biochemicznego. Poziomy PSA wynoszące 0,1, 0,3, 0,4 i 0,5 ng/ml zostały ustalone jako kryteria nawrotu biochemicznego w porównaniu z radykalną prostatektomią. Biorąc pod uwagę, że krioterapia jest zabiegiem śródmiąższowym, bardziej sensowne jest jej porównanie z radioterapią. Z tego powodu bardziej odpowiednia wydaje się definicja nawrotu biochemicznego Amerykańskiego Towarzystwa Radiologii Terapeutycznej i Onkologii (ASTRO), wykorzystująca kryteria Phoenix (nadir PSA +2 ng/mL) jako próg definiujący nawrót biochemiczny.

Natychmiast po leczeniu stężenie PSA w surowicy może wzrosnąć z powodu wewnątrzkomórkowego uwalniania PSA w wyniku martwicy. Wartość nadiru jest zwykle osiągana po trzech miesiącach. Stężenie może nie spaść do poziomu niewykrywalnego z powodu utrzymywania się żywej tkanki gruczołu krokowego w okolicy cewki moczowej.

W naszej serii rutynowe oznaczanie PSA oceniano co trzy miesiące przez 2 lata; co 6 miesięcy do 5 lat, a następnie co roku przez czas nieokreślony.

Wykazano, że im niższe wartości PSA osiągnięto, tym mniejsze jest prawdopodobieństwo pozytywnych wyników biopsji i podwyższenia PSA w obserwacji. Biopsje kontrolne muszą być wykonywane co najmniej 6 miesięcy po zabiegu, aby ograniczyć wpływ stanu zapalnego na gruczoł. Wskazania do wykonania biopsji kontrolnej nie są dobrze ustalone. Częstość dodatnich biopsji w grupie poddanej biopsji z powodu podejrzenia niepowodzenia leczenia w związku ze wzrostem PSA była wyższa niż w grupie bez nawrotu biochemicznego (38,4% versus 15,4%). Podwyższone wartości PSA przed leczeniem i stopień zaawansowania klinicznego wiązały się z dodatnimi wynikami biopsji .

W naszej serii protokolarne biopsje zaplanowano na 6, 12 i 24 miesiące oraz 5 lat, a także ewentualnie w przypadku nagłego podwyższenia poziomu PSA. Schemat ten zastosowano wyłącznie w pierwszych 50 przypadkach. Następnie, z uwagi na prospektywny charakter badania, biopsje wykonywano w odstępach 6, 12 i 24-miesięcznych do liczby 85 przypadków (78,7%). Dane uzyskane w naszej serii były wielokrotnie negatywne, gdy wartości PSA utrzymywały się poniżej poziomu ustalonego dla niepowodzenia biochemicznego. Dowody naukowe, brak pozytywnych wyników biopsji w kierunku gruczolakoraka przy braku nawrotu biochemicznego oraz ryzyko związane z wykonaniem biopsji transrektalnej zmusiły nas do modyfikacji kryteriów biopsji. W rzeczywistości, jedyny przypadek przetoki odbytniczo-cewkowej w naszej serii, zdarzył się po biopsji transrektalnej w ciągu 24 miesięcy, bez objawów nawrotu biochemicznego i bez złośliwości w próbkach przesłanych do patologa. Do tego momentu odsetek negatywnych biopsji wynosił 94,1%, nawet w obecności pacjentów z nawrotem biochemicznym. Jak opisano wcześniej, 5 chorych pozostaje pod obserwacją ze względu na spełnienie kryteriów nawrotu biochemicznego, negatywnego wyniku biopsji gruczołu krokowego i braku choroby odległej, potwierdzonych wolną kinetyką PSA i długim czasem podwajania PSA (>24 miesiące). Obecnie biopsje wykonuje się tylko w przypadku wzrostu PSA .

Uważamy, że biopsja transrektalna powinna być wykonywana tylko w celu potwierdzenia istnienia wznowy miejscowej po stwierdzeniu wznowy biochemicznej.

Zgodnie z zaleceniami European Urological Association Guidelines (EAU 2012) potencjalnymi kandydatami do kriochirurgii byliby chorzy z niskim ryzykiem progresji (PSA < 10 ng/mL, <T2a, lub Gleason <6) lub z ryzykiem pośrednim (PSA > 10 ng/mL lub Gleason 7, lub stadium >T2b). Krioablacja gruczołu krokowego jest uznawana za minimalnie inwazyjną, nieeksperymentalną procedurę i realną opcję leczenia.

Zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego (AUA, aktualizacja 2010) jest ona uznawana za opcję w chorobie ograniczonej narządowo, w każdym stopniu zaawansowania, wykazującej brak choroby przerzutowej i najlepiej przy pośrednim ryzyku. Zaleca się również uprzednią limfadenektomię lub leczenie multimodalne, jeżeli ryzyko zajęcia układu chłonnego jest większe niż 25% według ustalonych nomogramów (tj. tabel Partina) przy PSA > 20 ng/mL lub Gleason 8-10.

Krioterapia pierwotna jest możliwą alternatywną metodą leczenia raka gruczołu krokowego. Jest uznaną „opcją” zaakceptowaną przez wytyczne AUA i EAU (2013 Guidelines: Grade of Recommendation: C) w leczeniu zlokalizowanego raka gruczołu krokowego. Może być wskazana u pacjentów z niskim ryzykiem choroby zewnątrzwydzielniczej, ale z wysokim ryzykiem chirurgicznym, niezdolnych do operacji lub z przewidywaną długością życia krótszą niż dziesięć lat. Pacjentów z przewidywaną długością życia dłuższą niż 10 lat należy poinformować, że dostępne są minimalne dane na temat długoterminowych wyników kontroli nowotworu po 10 i 15 latach. Powinien być również rozważany u pacjentów, którzy chcą minimalnie inwazyjnego leczenia raka gruczołu krokowego o pośrednim ryzyku. Jednak pacjenci, którzy nie są dobrymi kandydatami do operacji z powodu współistniejących chorób, otyłości, wcześniejszych operacji w obrębie miednicy, lub negatywnej odpowiedzi na podpisanie świadomej zgody, przeciwwskazań do radioterapii (wcześniejsza radioterapia z powodu raka odbytnicy, wąskiej miednicy lub nieswoistego zapalenia jelit) mogą być kandydatami do leczenia za pomocą kriochirurgii, niezależnie od ryzyka, nawet zakładając możliwość konieczności zastosowania drugiego leczenia lub terapii skojarzonych.

Porównanie metod leczenia raka gruczołu krokowego jest skomplikowane z powodu braku jednolitych kryteriów definiowania wyników w zakresie nawrotu biochemicznego, braku randomizowanych badań, ponieważ wszystkie dostępne dane są retrospektywne i pochodzą z pojedynczych ośrodków, a także z powodu nieodłącznej tendencyjności w doborze chorych. Innym czynnikiem, o którym należy pamiętać, jest fakt, że techniki i dawka, zwłaszcza w radioterapii, zmieniały się na przestrzeni czasu i porównanie między historycznymi kohortami jest w tym względzie trudne.

W porównaniu z inwazyjnymi metodami leczenia należy pamiętać, że pacjenci, którzy są kandydatami do postępowania ablacyjnego, takiego jak krioterapia, są starsi niż pacjenci nadający się do radykalnej prostatektomii (RP). W naszej serii mediana wieku wynosiła 72 lata, przy czym kohorty chirurgiczne były dość młodsze, około 63 lata. Tylko jedno badanie, przeprowadzone przez Goulda w 1999 roku, porównywało krioterapię z RP; była to krótka seria pacjentów, a wyniki określono na podstawie PSA po 6 miesiącach, osiągając w grupie krioterapii 0 PSA w 66,7% przypadków w porównaniu z 48,2% w grupie radykalnej operacji. Pacjenci z PSA mniejszym niż 10 mieli większe szanse na sukces. Badanie to obarczone jest kilkoma błędami związanymi z wyborem pacjentów przez chirurga i małą liczbą chorych.

Aktywna obserwacja jest opcją u pacjentów z niskim ryzykiem, u których dostępne dane dotyczące obserwacji są krótsze niż dwa lata. Największa kohorta Klotza i wsp. obejmująca 450 pacjentów w stadium klinicznym T1c lub T2a, z PSA < 10 ng/ml została włączona do badania z ogólnym wynikiem w skali Gleasona <6 (PSA < 15), przy czym pacjenci w wieku >70 lat mieli wynik w skali Gleasona <7 (3 + 4). Przy medianie obserwacji wynoszącej 6,8 roku, 10-letnie przeżycie całkowite wynosiło 68%. W ciągu 10 lat przeżycie specyficzne dla choroby wynosiło 97,2%, przy czym 62% mężczyzn nadal żyło podczas aktywnej obserwacji. 30% pacjentów poddano radykalnemu leczeniu; 48% z powodu czasu podwojenia PSA <3 lat; 27% z powodu progresji w skali Gleasona; pozostałe 10% zmieniło leczenie z powodu osobistych preferencji. Przeżycie całkowite różni się w zależności od serii i czasu obserwacji od 70 do 100%. Niewydolność biochemiczna po leczeniu u chorych, którzy poddali się aktywnemu leczeniu, wynosiła 13% .

Najnowsze serie RP w przypadku raka gruczołu krokowego niskiego i pośredniego ryzyka (wytyczne EUA) wykazują 10-letnie przeżycie wolne od PSA od 60 do 65% i 10-letnie przeżycie swoiste dla nowotworu od 94 do 97% przy obserwacji trwającej od 53 do 153 miesięcy. W przypadku raka gruczołu krokowego wysokiego ryzyka odsetek niepowodzeń PSA wynosi 44% i 53% odpowiednio po 5 i 10 latach. D’Amico i wsp. stwierdzili 50% ryzyko niewydolności PSA w ciągu 5 lat po RP. Spahn i wsp. opublikowali największą dotychczas wieloośrodkową serię chirurgiczną, obejmującą 712 chorych, i odnotowali CSS na poziomie 90% i 85% odpowiednio po 10 i 15 latach obserwacji.

Wyniki radioterapii i IMRT są trudne do porównania ze względu na różne kryteria nawrotu biochemicznego. Szacowane 10-letnie przeżycie wolne od choroby biochemicznej w każdej grupie ryzyka wynosiło 84-70% dla pacjentów niskiego ryzyka, 76-57% dla pacjentów średniego ryzyka i 55%-41% dla pacjentów wysokiego ryzyka. Wyniki pośredniego i wysokiego ryzyka różnią się również w zależności od leczenia adiuwantowego i neoadiuwantowego z krótko- lub długoterminową deprywacją androgenów

Ostatnie dane sugerują równoważny wynik w zakresie BPFS w porównaniu z wysokodawkowaną EBRT (HD-EBRT). W retrospektywnej analizie współczesnych serii odnotowano wskaźniki BPFS wynoszące odpowiednio 85,8%, 80,3% i 67,8% u mężczyzn z rakiem gruczołu krokowego niskiego, średniego i wysokiego ryzyka, po średnim okresie obserwacji wynoszącym 9,43 roku.

Donnelly i wsp. opublikowali w 2010 roku randomizowane badanie porównujące mężczyzn z miejscowo zaawansowanym rakiem gruczołu krokowego leczonych EBRT i kriochirurgią. Chociaż próba była dość mała (n = 244), z medianą obserwacji wynoszącą 100 miesięcy, autorzy nie mogą wykluczyć gorszego wyniku kriochirurgii w porównaniu z EBRT po 36 miesiącach. Progresję choroby po 36 miesiącach zaobserwowano u 23,9% mężczyzn w ramieniu krioablacji i u 23,7% mężczyzn w ramieniu radioterapii. Nie zaobserwowano różnic w przeżyciu całkowitym i swoistym dla choroby. Po 36 miesiącach więcej pacjentów w ramieniu radioterapii miało biopsję nowotworowo-dodatnią (28,9%) w porównaniu z pacjentami w ramieniu krioablacji (7,7%).

Nie przeprowadzono randomizowanych badań porównujących brachyterapię z innymi metodami leczenia leczniczego, a wyniki oparte są na nierandomizowanych seriach przypadków. BPFS po 5 i 10 latach wynosi odpowiednio od 71% do 93% i od 65% do 85%, z medianą obserwacji wynoszącą od 36 do 120 miesięcy.

Donnelly i wsp.Grupa ta porównywała również serie radykalnych zabiegów chirurgicznych, radioterapii wiązką zewnętrzną (EBRT) i brachyterapii z datami serii kriochirurgii u chorych średniego i wysokiego ryzyka. Pięcioletni BPFS w grupie średniego ryzyka wynosił 37-97% dla RP, 26-60% dla EBRT i 66-82% dla brachyterapii. W raku wysokiego ryzyka BPFS obniża się do 16-61% w grupie niskiego ryzyka, 19-25% w grupie EBRT i 40-65% w grupie brachyterapii. Na podstawie tych wyników autorzy stwierdzili, że skuteczność kriochirurgii wydaje się być lepsza niż EBRT u chorych umiarkowanego i wysokiego ryzyka, a dane w ich serii były porównywalne z radykalną prostatektomią i brachyterapią zarówno u chorych średniego, jak i wysokiego ryzyka. W tym badaniu definicja nawrotu biochemicznego różniła się pomiędzy seriami.

Radioterapia wydaje się wpływać na funkcje erekcyjne w mniejszym stopniu niż chirurgia. Jednoroczne wskaźniki prawdopodobieństwa utrzymania funkcji erekcji wynosiły 0,76 po brachyterapii, 0,60 po brachyterapii + napromienianiu zewnętrznym, 0,55 po napromienianiu zewnętrznym, 0,34 po prostatektomii radykalnej oszczędzającej nerwy i 0,25 po standardowej prostatektomii radykalnej. Gdy wybrano badania z ponad 2-letnim okresem obserwacji (tj. z wyłączeniem brachyterapii), wskaźniki te wynosiły odpowiednio 0,60, 0,52, 0,25 i 0,25. Wykazano zwiększone ryzyko popromiennych nowotworów złośliwych odbytnicy i pęcherza moczowego po EBRT .

W zakresie jakości życia istnieje kilka badań porównujących chirurgię z krioterapią w przypadku zlokalizowanego raka gruczołu krokowego. Mężczyźni leczeni krioterapią i brachyterapią zgłaszali większe dolegliwości ze strony układu moczowego w porównaniu z RP. Mężczyźni leczeni brachyterapią mają lepsze wyniki w zakresie funkcji erekcji. Prostatektomia wspomagana robotem od momentu jej zastosowania nie wykazała istotnych korzyści w zakresie wyników czynnościowych w porównaniu z metodami otwartymi. Ostatnio opublikowano prospektywne badanie porównujące prostatektomię radykalną otwartą, laparoskopową i robotową, brachyterapię i krioterapię. 719 pacjentów z jednego ośrodka było ocenianych po 1, 3 i 6 miesiącach od zabiegu. Mężczyźni leczeni za pomocą brachyterapii i kriochirurgii byli starsi i mieli więcej chorób współistniejących. Po tej krótkoterminowej analizie stwierdzono, że krioterapia ma negatywny wpływ na funkcje układu moczowego w ciągu miesiąca w porównaniu z brachyterapią, ale efekt ten znika po 3 i 6 miesiącach; objawy podrażnieniowe i obturacyjne były wyższe u pacjentów poddanych brachyterapii. Pacjenci poddani krioterapii mieli najgorsze wyniki w zakresie funkcji seksualnych w porównaniu z wszystkimi innymi metodami leczenia, ale funkcja wyjściowa była również niższa.

W naszej serii obserwacja przekracza 10 lat u dwudziestu pacjentów, a ponad połowa ma do pięciu lat monitorowania; nadal przeżycie wolne od nawrotu biochemicznego pozostaje wysokie. BPFS dla pacjentów z niskim ryzykiem wynosi 96,4%, a dla pacjentów z pośrednim ryzykiem osiąga 91,2% bez istotnych statystycznie różnic między nimi. Dla chorych z grupy wysokiego ryzyka dane są korzystne (62,2%), a różnice są istotne. Globalnie BPFS wynosi 86,4% bez istotnych statystycznie różnic widocznych przy obliczaniu BPFS z uwzględnieniem leczenia ratującego w przypadku nawrotu biochemicznego (BPFS 88,1%).

Dane te są porównywalne z danymi opublikowanymi w piśmiennictwie i wykorzystującymi podobne kryteria nawrotu oraz wyniki dłuższe niż 5 lat. Cohen i wsp. w 2008 roku przedstawili 370 chorych z medianą obserwacji 147 ± 33 i wynikami BPFS wynoszącymi 80%, 74% i 46% odpowiednio dla nowotworów niskiego, pośredniego i wysokiego ryzyka. W 2010 roku Donnelly i wsp. przedstawili 117 chorych, u których czas obserwacji wynosił do 7 lat, z globalnym BPFS wynoszącym 73%. Dhar i wsp. (CEI Registry) przedstawili 4693 chorych z ponad 5-letnim okresem obserwacji i BPFS wynoszącym 75% przed wprowadzeniem aktualnych kryteriów nawrotu (ASTRO = 3 kolejne wzrosty PSA po osiągnięciu nadiru po leczeniu). Inne serie, jak Bahn’a (7 lat obserwacji), Prepelica i wsp. (6 lat obserwacji) podają podobne dane BPFS, ale z kryteriami ASTRO; BPFS dla Prepelica wynosiło 82% i 92%, 89% i 89% dla niskiego, pośredniego i wysokiego ryzyka, odpowiednio według Bahna.

Nasza seria obejmowała tylko przypadki choroby ograniczonej do narządów, z wyjątkiem dwóch przypadków sklasyfikowanych jako T3a. Wskazaniem w przypadkach pozawęzłowych było istnienie wcześniejszego nowotworu jamy brzusznej leczonego radioterapią i chemioterapią oraz przewidywana długość życia poniżej 5 lat. W literaturze można znaleźć wzmianki o seriach obejmujących przypadki T3a i T3b z zamrożeniem pęcherzyków nasiennych, z akceptowalnymi wynikami. W naszej serii u obu chorych stwierdzono kinetykę PSA i biochemiczne kryteria nawrotu choroby, potwierdzające chorobę przerzutową. Rozpoczęli oni leczenie ADT z dobrą kontrolą choroby. W obu przypadkach zgon nastąpił z przyczyn niezwiązanych z rakiem gruczołu krokowego.

Objętość gruczołu krokowego jest kolejnym czynnikiem, który należy wziąć pod uwagę. Objętości większe niż 45-50 cm3 stanowią przeciwwskazanie do krioterapii, co potwierdza Onik, ponieważ wtedy obszary gruczołu mogą być poza zasięgiem średnicy kul lodowych i śmiertelnego działania zimna, a ponadto wystąpiłaby ingerencja w spojenie łonowe. Wymóg większej liczby krioprobówek i wyższych gradientów temperatury spowoduje uszkodzenie tkanek umieszczonych pomiędzy dwiema krioprobówkami, a w konsekwencji pogorszenie pożądanego efektu.

Wytyczne kliniczne EAU i AUA odnoszą się do zalecanej maksymalnej objętości gruczołu krokowego, odpowiednio 40 mL i 45 cc, doradzając stosowanie terapii hormonalnej w celu zmniejszenia objętości gruczołu. W naszej serii mediana do rozpoznania wynosiła 33 cc, CI 95% 34, 13-40,13. W 19 przypadkach objętość gruczołu była większa niż 45 cm3, w związku z czym rozpoczęto ADT na okres nie dłuższy niż 6 miesięcy. Mediana objętości w momencie rozpoczęcia leczenia wynosiła 31 cm3 , 95% CI 30, 15-35,17. Zmniejszenie objętości do granic poniżej 45 cm3 wystąpiło w 11 przypadkach.

W 17 przypadkach wykonano trzy pełne cykle zamrażania-rozmrażania, w 8 (7,4%) z powodu objętości gruczołu krokowego większej niż 45 cm3, a w 9 przypadkach z powodu prostaty o średnicy podłużnej większej niż 35 mm, co wiązało się również z manewrem „pull back”. Nie zaobserwowano różnic w zakresie BPFS pomiędzy chorymi leczonymi dwoma cyklami, a leczonymi trzecim cyklem, mobilizując krioleby niezależnie.

Właściwie nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do wykonania kriochirurgii, poza skazą krwotoczną i przetokami odbytniczymi (nieswoiste zapalenia jelit itp.). Względnym przeciwwskazaniem jest przezcewkowa resekcja gruczołu krokowego (TURP), która wiąże się z istotnie większym ryzykiem rozejścia się cewki moczowej z powodu trudności w koaptacji urządzenia ogrzewającego cewkę moczową. Chorzy z wcześniejszymi objawami obturacyjnymi dolnych dróg moczowych mają większe ryzyko wystąpienia przeszkody w oddawaniu moczu po zabiegu. Istnienie istotnego środkowego płata gruczołu krokowego wymaga wcześniejszego leczenia przed kriochirurgią, ponieważ anatomicznie zawsze będzie on poza zasięgiem kuli lodowej. W naszym badaniu chorzy z płatem środkowym wykrytym w badaniu ultrasonograficznym byli odrzucani do leczenia. Wcześniejsze operacje w obrębie miednicy i cewki moczowej, które mogą zaburzać anatomię, również stanowią przeciwwskazanie do zastosowania tej techniki, choć według piśmiennictwa nie w sposób bezwzględny. W tych przypadkach sugerowano wykonanie uretrocystoskopii w celu oceny integralności cewki moczowej zapewniającej prawidłowe umieszczenie cewnika ogrzewającego cewkę moczową. W naszej serii żaden pacjent nie miał wcześniejszej operacji cewki moczowej.

Wyniki patologiczne biopsji prostaty po krioablacji obejmują martwicę, zwłóknienie, hialinizację, mikrozwapnienia, zapalenie, krwawienie zrębu, hiperplazję komórek podstawnych oraz metaplazję przejściową i płaską, w zależności od czasu, jaki upłynął od krioablacji do biopsji kontrolnej, jak również wzrost unaczynienia zrębu. Stwierdzono nawet pewien stopień regeneracji gruczołów, który niekiedy może sięgać nawet 60% całości materiału przesłanego do badań. Fakt ten, obok zachowania gruczołów okołocewkowych, uzasadniałby stopniowe podwyższanie PSA aż do pewnego poziomu stabilizacji, ale gorszego niż kryteria nawrotu biochemicznego.

Wszystkie te opisane zmiany i efekt wywołany zimnem nie ograniczają powtórnego zastosowania krioterapii. Niepowodzenia, w postaci nawrotu nowotworu, mogą być leczone kolejnymi sesjami. Nie obserwuje się żadnych interferencji z innymi metodami terapeutycznymi: leczeniem hormonalnym lub radioterapią. Co więcej, obszary martwicy wywołane zamrażaniem są otoczone obszarami przekrwienia, co prawdopodobnie wzmacnia efekt tych zabiegów.

W naszej serii 6 przypadków było leczonych drugim leczeniem ratującym. Warto zaznaczyć, że 4 z nich zaliczono do pierwszych leczonych przypadków. Przypadki 1, 2 i 12 zostały wykonane zanim manewr Onika odbytniczego był dobrze ugruntowany. Jak opisano w piśmiennictwie, największa częstość powikłań i najgorsze wyniki występują w seriach opublikowanych przed opracowaniem tego manewru. Nie zaobserwowano wzrostu liczby powikłań po zabiegach ratujących, a wszystkie przypadki są wolne od nawrotu biochemicznego przy maksymalnej obserwacji (132 miesiące) w pierwszym i drugim przypadku badania.

The Cochrane Library w swoim przeglądzie dotyczącym krioablacji prostaty (Cochrane reviews: Cryotherapy for Localized Prostate Cancer n = 1483) odnotowała wskaźnik nietrzymania moczu, który wahał się od 1,3% do 19%, wskaźnik zaburzeń erekcji od 47% do 100%, niedrożność od 2% do 55% i przetoki od 0% do 2%. Wyższe wskaźniki niedrożności i nietrzymania moczu są obserwowane w starszych seriach, w których stosowano technologię pierwszej generacji, pięć krioprobówek i brak hydrodystensji prostaty. Ewolucja procedury przyczyniła się do poprawy tych wskaźników. W wytycznych EUA z 2013 roku opisano powikłania w postaci zaburzeń erekcji u około 80% pacjentów, złuszczania tkanek u około 3%, nietrzymania moczu u 4,4%, bólu miednicy u 1,4% i zatrzymania moczu u około 2% (6-11). Rozwój przetoki jest zazwyczaj rzadki i wynosi <0,2% w nowoczesnych seriach. Około 5% wszystkich chorych wymaga przezcewkowej resekcji prostaty (TURP) z powodu przeszkody podpęcherzowej.

Dane z naszej serii odzwierciedlają częstość nietrzymania moczu na poziomie 5,6%, zaburzeń erekcji na poziomie 98,1% niezależnie od ich obecności przed leczeniem, przeszkody w oddawaniu moczu na poziomie 1,9% i przetoki na poziomie 0,9%, z przeżyciem specyficznym dla raka na poziomie 98,1%. Wyniki te są zgodne z wynikami opublikowanymi w piśmiennictwie.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.