Nadczynność tarczycy

I. Problem/warunek.

Nadmierna produkcja (lub spożycie) hormonu tarczycy.

II. Podejście diagnostyczne

A. Jaka jest diagnostyka różnicowa tego problemu?

  • Choroby autoimmunologiczne: Choroba Gravesa-Basedowa, Hashitoxicosis

  • Guzki tarczycy: Wole wieloguzkowe toksyczne, gruczolak tarczycy

  • Zapalenie tarczycy: de Quervaina (podostre ziarniniakowe) zapalenie tarczycy, bezbolesne (w tym poporodowe), napromienianie, amiodaron

  • Ekstogenny hormon tarczycy

  • Centralna (TSH-mediated) nadczynność tarczycy

  • Ektopowa nadczynność tarczycy: Przerzutowy rak pęcherzykowy tarczycy, struma ovarii

B. Opisz podejście/metodę diagnostyczną u pacjenta z tym problemem

W przypadku pacjenta z objawami sugerującymi nadczynność tarczycy, najlepszym badaniem przesiewowym jest oznaczenie stężenia hormonu tyreotropowego (TSH). U prawie wszystkich pacjentów z nadczynnością tarczycy TSH będzie niskie (często niewykrywalne). Jeśli TSH jest niskie, należy zbadać poziom wolnych T4 i T3, aby sprawdzić, czy pacjent ma jawną nadczynność tarczycy (w przeciwieństwie do subklinicznej nadczynności tarczycy, w której poziomy T4 i T3 są prawidłowe). Aby wyjaśnić przyczynę nadczynności tarczycy u pacjenta, dalsze badania obejmowałyby autoprzeciwciała w surowicy i 24-godzinny skan wychwytu radiojodu.

Informacje historyczne ważne w diagnostyce tego problemu.

  • Symptomy nadczynności tarczycy: niezamierzona utrata masy ciała, drżenie, kołatanie serca, nietolerancja ciepła, wzmożona potliwość, niepokój/labilność emocjonalna, hiperdefekcja, oligo-/amenorrhea

  • Przeciwwskazania: Amiodaron, leki ziołowe (niektóre z nich zawierają hormon tarczycy)

  • Historia narażenia na promieniowanie

  • Zmiany w widzeniu (sugerujące oftalmopatię Gravesa)

  • Historia chorób tarczycy w rodzinie (związana ze zwiększoną częstością występowania Gravesa i młodszym wiekiem wystąpienia choroby)

  • Badanie z kontrastem (może wywołać nadczynność tarczycy u osób z wolem wieloguzkowym lub niedoborem jodu)

Manewry badania fizykalnego, które mogą być przydatne w rozpoznaniu przyczyny tego problemu.

  • Badanie palpacyjne tarczycy: Powiększona tarczyca sugeruje chorobę Gravesa-Basedowa, chociaż tarczyca może mieć normalną wielkość.

  • Występowanie pojedynczego guzka sugeruje gruczolaka hiperfunkcjonującego, natomiast liczne guzki sugerują wole wieloguzkowe toksyczne. Bolesna tarczyca jest widoczna w podostrym (ziarniniakowym) zapaleniu tarczycy.

  • Osłuchiwanie tarczycy: W chorobie Gravesa-Basedowa można czasem usłyszeć odgłos tarczycy.

  • Oczy: Choroba Gravesa-Basedowa wiąże się z wieloma objawami ocznymi, w tym wytrzeszczem oczu, obrzękiem okołooczodołowym/spojówkowym i ograniczonymi ruchami gałek ocznych. Retrakcja powiek i zwiotczenie powiek mogą być obserwowane we wszystkich przyczynach nadczynności tarczycy.

  • Kardiologia: Tachykardia, często z arytmiami przedsionkowymi.

  • Neurologiczne: Hiperrefleksja, osłabienie mięśni proksymalnych.

  • Psychiatryczne: Gwałtowna mowa, labilność emocjonalna.

Badania laboratoryjne, radiograficzne i inne, które mogą być przydatne w rozpoznaniu przyczyny tego problemu.

Hormon tyreostymulujący

Najbardziej opłacalne badanie przesiewowe w kierunku nadczynności tarczycy. Nadczynność tarczycy jest związana z obniżonym poziomem TSH (zwykle <0,5 mU/L). Rzadko, podwyższony poziom TSH może być związany z nadczynnością tarczycy, jeśli występuje gruczolak przysadki mózgowej wydzielający TSH. Jeśli TSH jest prawidłowe (0,5-5 mU/L w większości laboratoriów), rozpoznanie nadczynności tarczycy jest bardzo mało prawdopodobne.

Bezpłatne T4 i T3

W większości przypadków nadczynności tarczycy, zarówno poziom T4, jak i T3 będzie podwyższony. Niskie TSH przy prawidłowych poziomach wolnych T4 i T3 jest zgodne z subkliniczną nadczynnością tarczycy. Niektórzy pacjenci z wolem guzkowym i chorobą Gravesa-Basedowa, szczególnie we wczesnym okresie choroby, będą mieli przeważnie podwyższone stężenie T3 z powodu zwiększonej konwersji T4 do T3 i nieproporcjonalnego wzrostu wydzielania T3. Pacjenci z toksycznością amiodaronu będą mieli wyższe stężenia T4 (ponieważ amiodaron hamuje konwersję T4 do T3), podobnie jak pacjenci przyjmujący egzogenną tyroksynę.

Przeciwciała

TSI (thyroid-stimulating immunoglobulin) i/lub przeciwciała przeciwko receptorowi tyreotropiny dodatnie w chorobie Gravesa. Inne przyczyny nadczynności tarczycy zazwyczaj nie mają powiązanych autoprzeciwciał, z wyjątkiem bezbolesnego zapalenia tarczycy (dodatnie przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycowej).

24-godzinny wychwyt radiojodu

Badanie obrazowe z wyboru w nadczynności tarczycy. Zwiększony wychwyt radiojodu obserwuje się w chorobie Gravesa-Basedowa (rozproszony, jednorodny rozkład) i w chorobach guzkowych (rozproszony, niejednolity rozkład w toksycznym wole wieloguzkowym lub ogniskowy wychwyt w nadczynności gruczolaka). Zmniejszony wychwyt obserwuje się przy zapaleniu tarczycy i egzogennym przyjmowaniu hormonów.

C. Kryteria rozpoznawania każdego rozpoznania w powyższej metodzie.

Choroba Gravesa
  • Cechy kliniczne: Typowo, prezentacja podostra lub przewlekła (objawy w ciągu tygodni do miesięcy). Mogą również występować objawy oczne.

  • Wyniki badań: Niskie TSH, podwyższone T4/T3, dodatnie autoprzeciwciała (TSI lub receptor tyreotropiny), zwiększony wychwyt w badaniu radiojodu z jednorodną dystrybucją.

Toksyczne wole wieloguzkowe
  • Cechy kliniczne: Występuje u młodszych pacjentów z obszarów ubogich w jod. Długość trwania objawów i nasilenie są zmienne.

  • Wyniki badań: Niskie TSH, podwyższone T3 (poziom T4 zmienny), zwiększony wychwyt na skanie radiojodu z niejednolitym rozmieszczeniem.

Gruczolak niedoczynny
  • Cechy kliniczne: Częściej występuje u kobiet i osób starszych. Długość trwania objawów i nasilenie są zmienne.

  • Wyniki badań: Niskie TSH, podwyższone T3 (poziom T4 zmienny), zwiększony wychwyt radiojodu w pojedynczym obszarze ze zmniejszonym wychwytem w innych miejscach.

Bezbolesne zapalenie tarczycy
  • Cechy kliniczne: Częściej występuje u kobiet po porodzie. Objawy są zwykle mniej nasilone i trwają krócej.

  • Wyniki badań: Niskie TSH, podwyższone T4/T3, dodatnie przeciwciała TPO, zmniejszony wychwyt w badaniu radiojodu.

Bolesne podostre zapalenie tarczycy
  • Cechy kliniczne: Często występuje po chorobie wirusowej. Objawy trwają krócej. Znaczna tkliwość tarczycy.

  • Wyniki badań: Niskie TSH, podwyższone T4/T3, zmniejszony wychwyt w badaniu radiojodu.

Wywołane jodem
  • Cechy kliniczne: Widziany u pacjentów przenoszących się z obszarów ubogich w jod do obszarów bogatych w jod (zjawisko Jod-Basedowa). Może być również obserwowany u pacjentów otrzymujących duże dawki jodu, zwykle w kontraście radiograficznym.

  • Wyniki badań: Niskie TSH, podwyższone T3 (poziom T4 zmienny), zmienny wychwyt na skanie radiojodu.

Centralny (przysadka)
  • Cechy kliniczne: Może być związany z innymi nieprawidłowościami hormonalnymi.

  • Wyniki badań: Podwyższone TSH, podwyższone T4/T3.

D. Nadużywane lub „marnowane” badania diagnostyczne związane z oceną tego problemu.

  • Uwolnienie T4/T3 przez dializę: Ograniczona dostępność i jest droższy niż inne testy bez istotnych korzyści.

  • Tomografia komputerowa szyi: Przydatna, jeśli istnieje obawa o niedrożność dróg oddechowych lub wlotów klatki piersiowej, ale nieprzydatna w ogólnym postępowaniu. Jeśli zostanie zlecona przed innymi badaniami, może faktycznie spowodować opóźnienie diagnostyki (jeśli pacjent otrzymuje dożylny kontrast, ogranicza możliwość wykonania badania wychwytu radiojodu w ciągu kilku miesięcy).

III. Postępowanie w trakcie procesu diagnostycznego

A. Postępowanie w nadczynności tarczycy.

Burza tarczycowa

Nierzadka postać tyreotoksykozy, ale związana z wysoką śmiertelnością (>20%). Najczęściej spowodowana jest chorobą Gravesa-Basedowa. Nie ma jasnej definicji burzy tarczycowej (aby oddzielić ją od ciężkiej tyreotoksykozy), chociaż Burch i Wartofsky opracowali system punktacji, który może pomóc w określeniu stopnia ciężkości.

  • Leczenie – Początkowe leczenie przeciwtarczycowe polega na stosowaniu propylotiouracylu lub metimazolu (aby zapobiec wytwarzaniu nowych hormonów), a następnie terapii jodem (aby zahamować uwalnianie hormonów tarczycy). Objawy sercowo-naczyniowe są zarządzane przez beta-blokery, najczęściej doustny propranolol, miareczkowany tak, aby utrzymać puls poniżej 100 uderzeń/minutę (zwykle 60mg co cztery do sześciu godzin). Jeśli konieczne jest podanie leków dożylnie, można zastosować esmolol (50-100 mikrogramów/kilogram/minutę). Ponieważ pacjenci mogą być również stosunkowo niewystarczające adrenaliny, hydrokortyzon 100 mg IV co 8 godzin jest powszechnie podawane (sterydy również zmniejszyć konwersji T4 do T3).

  • Identyfikacja precipitants – Wiele precipitants są oczywiste (chirurgii, urazu, itp.,), ale inne wymagają dokładnego wywiadu, badania fizykalnego i diagnostycznego (zawał serca, zatorowość płucna, kwasica ketonowa, zakażenie, niedawne podanie jodu).

Choroba Gravesa

Typowo leczona za pomocą leków, radiojodu lub chirurgicznie.

  • Leki – Metimazol i propylotiouracyl są stosowane w celu zakłócania syntezy hormonów tarczycy. Metimazol oferuje wygodniejsze dawkowanie (raz dziennie vs trzy razy dziennie) i może mieć mniej działań niepożądanych. Poprawa objawów trwa około jednego miesiąca, przy czym dawka jest dostosowywana w miarę potrzeb do normalizacji poziomów T4 i T3. Długość leczenia jest różna (zwykle co najmniej 6 miesięcy), ale nawrót występuje u ponad 50% pacjentów.

  • Radiojod – Może być stosowany jako terapia początkowa lub po leczeniu lekami przeciwtarczycowymi. Wywołuje niedoczynność tarczycy, dlatego pacjenci wymagają wymiany hormonów przez całe życie.

  • Chirurgia – Wywołuje niedoczynność tarczycy, dlatego pacjenci wymagają wymiany hormonów przez całe życie.

B. Częste pułapki i skutki uboczne leczenia tego problemu klinicznego

Pitfalls
  • Zespół chorobowy niezwiązany z chorobą tarczycy – Poziomy TSH, T4 i T3 mogą spadać podczas ostrej choroby. Dlatego zaleca się, aby nie wykonywać badań czynności tarczycy w trakcie hospitalizacji, chyba że istnieją obawy co do istotnej dysfunkcji tarczycy. Jeśli badania czynności tarczycy są wykonywane podczas hospitalizacji, należy zlecić pełny panel (TSH, wolna T4, całkowita T4 i T3), ponieważ jedno badanie jest w tym przypadku niewiarygodne.

  • Podkliniczna nadczynność tarczycy – rozpoznawana, gdy stężenie TSH w surowicy jest niskie, ale wolna T4 jest prawidłowa. Istnieją kontrowersje dotyczące tego, czy u tych pacjentów należy rozpoczynać leczenie, ale badania obserwacyjne sugerują zwiększone ryzyko złamań i chorób serca (choroba wieńcowa i migotanie przedsionków) u pacjentów z subkliniczną nadczynnością tarczycy.

Działania niepożądane
  • Leki – Działania niepożądane obejmują zwiększenie masy ciała, zapalenie transaminacyjne, wysypkę i bóle stawów. Najbardziej niepokojącym działaniem niepożądanym jest granulocytoza (0,1 do 0,3% pacjentów). Należy poinformować pacjentów o konieczności odstawienia leków przeciwtarczycowych w przypadku wystąpienia objawów (takich jak gorączka lub owrzodzenie jamy ustnej) sugerujących cytopenię. Agranulocytoza może wystąpić w dowolnym momencie leczenia, ale ma tendencję do ostrego występowania, dlatego nie zaleca się rutynowego monitorowania pełnej morfologii krwi (CBC).

  • Radijod – Wywołuje niedoczynność tarczycy. Inne działania niepożądane obejmują ból szyi i pogorszenie oftalmopatii Gravesa (istnieją pewne dowody na to, że leczenie steroidami zmniejsza ryzyko pogorszenia choroby oczu). Radiojod nie powinien być stosowany u kobiet w ciąży lub u tych, które zamierzają wkrótce zajść w ciążę (zaleca się, aby kobiety nie podejmowały prób zajścia w ciążę przez 6-12 miesięcy po leczeniu).

  • Chirurgia – Wywołuje niedoczynność tarczycy. Ryzyko jest mniejsze, gdy zabieg jest wykonywany przez doświadczonego chirurga, ale powikłania obejmują niedoczynność przytarczyc i uszkodzenie nerwu krtaniowego.

What’s the Evidence?

Adler, SM, Wartofsky, L. „The nonthyroidal illness syndrome”. Endocrinol Metab Clin North Am. vol. 36. 2007. pp. 657-72.

Brent, GA. „Graves’ disease”. NEJM. vol. 358. 2008. pp. 2594-2605.

Kharlip, J, Cooper, DS. „Recent developments in hyperthyroidism”. Lancet. vol. 373. 2009. pp. 1930-32.

Nayak, B, Burman, K. „Tyreotoksykoza i burza tarczycowa”. Endocrinol Metab Clin N Amer. vol. 35. 2006. pp. 663-686.

Blum, MR. „Subkliniczne zaburzenia czynności tarczycy i ryzyko złamań”. JAMA… vol. 313. 2015. pp. 2055-65.(Badanie obserwacyjne wykazujące zwiększone ryzyko złamań u osób z subkliniczną chorobą.)

Collet, TH. „Subkliniczna nadczynność tarczycy a ryzyko choroby wieńcowej i śmiertelności”. Arch Intern Med… vol. 172. 2012. pp. 799-809. (Badanie obserwacyjne wykazujące zwiększone ryzyko chorób serca u osób z subkliniczną chorobą tarczycy.)

.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.