Hyperthyreoïdie

I. Probleem/voorwaarde.

Excessieve productie (of inname) van schildklierhormoon.

II. Diagnostische benadering

A. Wat is de differentiële diagnose voor dit probleem?

  • Autoimmuunziekte: Ziekte van Graves, Hashitoxicosis

  • Thyroid Nodules: Toxische multinodulaire struma, schildklieradenoom

  • Thyroïditis: De Quervain’s (subacute granulomateuze) thyroiditis, pijnloos (ook postpartum), bestraling, amiodarone

  • Exogeen schildklierhormoon

  • Centrale (TSH-gemedieerde) hyperthyreoïdie

  • Ectopische hyperthyreoïdie: Metastatische folliculaire schildklierkanker, struma ovarii

B. Beschrijf een diagnostische aanpak/methode bij de patiënt met dit probleem

Bij een patiënt met symptomen die wijzen op hyperthyreoïdie, is schildklierstimulerend hormoon (TSH) de beste screeningstest. Bij bijna alle patiënten met hyperthyreoïdie zal het TSH laag zijn (vaak niet detecteerbaar). Als het TSH laag is, moeten de vrije T4 en T3 worden gecontroleerd om na te gaan of de patiënt openlijke hyperthyreoïdie heeft (in tegenstelling tot subklinische hyperthyreoïdie, waarbij de T4 en T3 niveaus normaal zullen zijn). Om de oorzaak van de hyperthyreoïdie van een patiënt op te helderen, zouden verdere tests serum auto-antilichamen en een 24-uurs radio-jood opname scan omvatten.

Historische informatie belangrijk bij de diagnose van dit probleem.

  • Symptomen van hyperthyreoïdie: ongewild gewichtsverlies, tremor, hartkloppingen, warmte-intolerantie, toegenomen transpiratie, angstige/emotionele labiliteit, hyperdefecatie, oligo-/amenorroe

  • Medicijnen: Amiodarone, kruidengeneesmiddelen (waarvan sommige schildklierhormoon bevatten)

  • geschiedenis van blootstelling aan straling

  • veranderingen in gezichtsvermogen (wijst op Graves’ oftalmopathie)

  • familiegeschiedenis van schildklieraandoening (geassocieerd met verhoogde incidentie van Graves’ en jongere leeftijd van begin)

  • Recent contrastonderzoek (kan hyperthyreoïdie induceren bij mensen met multinodulaire struma of jodiumtekort)

Manoeuvres bij het lichamelijk onderzoek die waarschijnlijk nuttig zijn bij het diagnosticeren van de oorzaak van dit probleem.

  • Schildklierpalpatie: Vergrote schildklier suggereert ziekte van Graves, hoewel schildklier normaal van grootte kan zijn.

  • Aanwezigheid van een enkele knobbel suggereert hyperfunctionerend adenoom, terwijl meerdere knobbels suggereren van toxische multinodulaire struma. Een pijnlijke schildklier wordt gezien bij subacute (granulomateuze) thyroiditis.

  • Uitspraak van de schildklier: Bij de ziekte van Graves kan soms schildkliergeruis worden gehoord.

  • Ogen: de ziekte van Graves gaat gepaard met meerdere oogbevindingen, waaronder exophthalmos, periorbitaal/conjunctivaal oedeem, en beperkte oogbewegingen. Bij alle oorzaken van hyperthyreoïdie kunnen ooglidretractie en ooglidlag worden gezien.

  • Cardiaal: Tachycardie, vaak met atriale aritmieën.

  • Neurologisch: Hyperreflexie, proximale spierzwakte.

  • Psychiatrisch: Snelle spraak, emotionele labiliteit.

Laboratorium-, radiografische en andere tests die waarschijnlijk nuttig zijn bij het diagnosticeren van de oorzaak van dit probleem.

Thyroïd-stimulerend hormoon

Meest kosteneffectieve screeningstest voor hyperthyreoïdie. Hyperthyreoïdie gaat gepaard met een onderdrukt TSH-niveau (gewoonlijk <0,5 mU/L). In zeldzame gevallen kan een verhoogde TSH-spiegel gepaard gaan met hyperthyreoïdie als er een hypofyse-adenoom is dat TSH afscheidt. Als het TSH normaal is (0,5-5 mU/L in de meeste laboratoria), is een diagnose van hyperthyreoïdie zeer onwaarschijnlijk.

Vrije T4 en T3

In de meeste gevallen van hyperthyreoïdie zullen zowel T4- als T3-spiegels verhoogd zijn. Een laag TSH met normale vrije T4 en T3 niveaus is consistent met subklinische hyperthyreoïdie. Bij sommige patiënten met nodulaire struma’s en de ziekte van Graves, vooral in het begin van het ziektebeloop, zullen de T3-spiegels overheersen als gevolg van een verhoogde omzetting van T4 in T3 en een onevenredige stijging van de T3-secretie. Patiënten met amiodaron-toxiciteit zullen hogere T4-concentraties hebben (aangezien amiodaron de conversie van T4 naar T3 remt), net als patiënten die exogeen thyroxine innemen.

Autoantilichamen

TSI (thyroïd-stimulerend immunoglobuline) en/of thyrotropine-receptor antilichamen positief bij de ziekte van Graves. Andere oorzaken van hyperthyreoïdie hebben gewoonlijk geen geassocieerde auto-antilichamen, behalve bij pijnloze thyroiditis (positieve schildklierperoxidase-antilichamen).

24-uurs radiojoodopname

Imagingstudie bij uitstek bij hyperthyreoïdie. Verhoogde opname van radiojood wordt gezien bij Graves (diffuse, homogene verdeling) en nodulaire aandoeningen (diffuse, fragmentarische verdeling bij toxische multinodulaire goït of focale opname bij een hyperfunctionerend adenoom). Verminderde opname wordt gezien bij thyreoïditis en exogene inname van hormoon.

C. Criteria voor het stellen van de diagnose bij elke diagnose in de bovenstaande methode.

De ziekte van Graves
  • Klinische kenmerken: Typisch subacute of chronische presentatie (symptomen gedurende weken tot maanden). Kan ook oculaire symptomen hebben.

  • Testresultaten: Laag TSH, verhoogd T4/T3, positieve auto-antilichamen (TSI of thyrotropine-receptor), verhoogde opname op radiojodiumscan met homogene verdeling.

Toxische multinodulaire struma
  • Klinische kenmerken: Komt voor bij jongere patiënten in gebieden met een tekort aan jodium. Duur van de symptomen en ernst zijn variabel.

  • Testresultaten: Laag TSH, verhoogd T3 (T4-niveau variabel), verhoogde opname op radiojodiumscan met fragmentarische verdeling.

Hyperfunctionerend adenoom
  • Klinische kenmerken: Komt vaker voor bij vrouwen en ouderen. Duur van de symptomen en ernst zijn variabel.

  • Testresultaten: Laag TSH, verhoogd T3 (T4-niveau variabel), verhoogde opname op radiojoodscan in enkele zone met verminderde opname elders.

Pijnloze thyroïditis
  • Klinische kenmerken: Komt vaker voor bij postpartumvrouwen. Symptomen zijn meestal minder ernstig en van kortere duur.

  • Testresultaten: Laag TSH, verhoogd T4/T3, positieve TPO-antilichamen, verminderde opname op radiojodiumscan.

Pijnlijke subacute thyroïditis
  • Klinische kenmerken: Volgt vaak op een virale ziekte. Symptomen van kortere duur. Significante gevoeligheid van de schildklier.

  • Testresultaten: Laag TSH, verhoogd T4/T3, verminderde opname op radiojodiumscan.

Iodine-geïnduceerd
  • Klinische kenmerken: Wordt waargenomen bij patiënten die van jodiumarme naar jodiumrijke gebieden verhuizen (Jod-Basedow-fenomeen). Kan ook worden waargenomen bij patiënten die hoge doses jodium krijgen, meestal in radiografisch contrast.

  • Testresultaten: Laag TSH, verhoogd T3 (T4-niveau variabel), variabele uptake op radiojodiumscan.

Centraal (hypofyse)
  • Klinische kenmerken: Kan geassocieerd worden met andere hormonale afwijkingen.

  • Testresultaten: Verhoogd TSH, verhoogd T4/T3.

D. Overmatig gebruikte of “verspilde” diagnostische tests in verband met de evaluatie van dit probleem.

  • Vrije T4/T3 door dialyse: Beperkt beschikbaar en duurder dan andere tests zonder significant voordeel.

  • CT-scan van de nek: Nuttig als er bezorgdheid is over obstructie van de luchtwegen of de thorax, maar niet nuttig voor algemeen beheer. Indien de CT-scan voorafgaand aan andere onderzoeken wordt besteld, kan dit de diagnose vertragen (als de patiënt IV-contrast krijgt, wordt de mogelijkheid om een scan met radiojoodopname uit te voeren gedurende de volgende maanden beperkt).

III. Behandeling tijdens het diagnostisch proces

A. Beheer van hyperthyreoïdie.

Storm van de schildklier

Een weinig voorkomende presentatie van thyrotoxicose, maar wel een die gepaard gaat met een hoge mortaliteit (>20%). Meestal wordt het veroorzaakt door de ziekte van Graves. Er is geen duidelijke definitie van thyroïdstorm (om het te onderscheiden van ernstige thyrotoxicose), hoewel Burch en Wartofsky een scoresysteem hebben bedacht dat kan helpen bij het afbakenen van de ernst.

  • Medicatie – De initiële anti-thyroïdbehandeling is met propylthiouracil of methimazol (om nieuwe hormoonproductie te voorkomen), gevolgd door jodiumtherapie (om de afgifte van schildklierhormoon te remmen). Cardiovasculaire manifestaties worden behandeld met bètablokkers, meestal orale propranolol die zo worden getitreerd dat de polsslag minder dan 100 slagen/minuut blijft (gewoonlijk 60 mg om de vier tot zes uur). Als intraveneuze (IV) medicatie nodig is, kan esmolol (50-100 microgram/kilogram/minuut) worden gebruikt. Aangezien patiënten ook relatief adrenaal insufficiënt kunnen zijn, wordt gewoonlijk hydrocortison 100 mg IV om de 8 uur gegeven (steroïden verminderen ook de T4 naar T3-omzetting).

  • Identificatie van precipitanten – Veel precipitanten liggen voor de hand (chirurgie, trauma, enz.), maar voor andere is een grondige anamnese nodig,), maar andere vereisen een grondige anamnese, lichamelijk onderzoek en diagnostische tests (myocardinfarct, longembolie, ketoacidose, infectie, recente jodiumtoediening).

Graves’ disease

Typisch te behandelen met geneesmiddelen, radiojood of chirurgie.

  • Medicatie – Methimazol en propylthiouracil worden gebruikt om de synthese van schildklierhormoon te verstoren. Methimazol is gemakkelijker te doseren (eenmaal daags vs. driemaal daags) en heeft mogelijk minder bijwerkingen. Verbetering van de symptomen duurt ongeveer een maand, waarbij de dosis zo nodig wordt aangepast om de T4- en T3-niveaus te normaliseren. De duur van de behandeling varieert (gewoonlijk ten minste 6 maanden), maar bij meer dan 50% van de patiënten treedt herval op.

  • Radiojood – Kan worden gebruikt als initiële therapie of na behandeling met antithyroïd-medicijnen. Induceert hypothyreoïdie, zodat patiënten levenslang hormoonvervanging nodig hebben.

  • Chirurgie – Induceert hypothyreoïdie, zodat patiënten levenslang hormoonvervanging nodig hebben.

B. Veel voorkomende valkuilen en neveneffecten van het beheer van dit klinische probleem

valkuilen
  • Non-thyreoïdaal ziektesyndroom – De niveaus van TSH, T4 en T3 kunnen allemaal dalen tijdens acute ziekte. Daarom wordt aanbevolen om de schildklierfunctie tijdens een ziekenhuisopname niet te controleren, tenzij er sprake is van een significante schildklierdisfunctie. Als schildklierfunctietests tijdens ziekenhuisopname worden gecontroleerd, moet een volledig panel (TSH, vrij T4, totaal T4 en T3) worden besteld, aangezien één test alleen in deze setting onbetrouwbaar is.

  • Subklinische hyperthyreoïdie – Gediagnosticeerd wanneer het serum TSH laag is, maar het vrije T4 normaal is. Er bestaat onenigheid over de vraag of bij deze patiënten behandeling moet worden gestart, maar observationele studies wijzen op een verhoogd risico op fracturen en hartaandoeningen (coronaire aandoeningen en atriumfibrilleren) bij patiënten met subklinische hyperthyreoïdie.

Bijwerkingen
  • Medicijnen – Bijwerkingen zijn onder meer gewichtstoename, transaminitis, huiduitslag en gewrichtspijn. De meest zorgwekkende bijwerking is granulocytose (0,1 tot 0,3% van de patiënten). Adviseer patiënten de antityroïdmedicatie te staken bij symptomen (zoals koorts of zweren in de mond) die wijzen op cytopenie. Agranulocytose kan op elk moment tijdens de behandeling optreden, maar treedt meestal acuut op, zodat routinematige controle van de volledige bloedchemie (CBC) niet wordt aanbevolen.

  • Radiojood – Induceert hypothyreoïdie. Andere bijwerkingen zijn nekpijn en verergering van Graves’ oftalmopathie (er zijn aanwijzingen dat behandeling met steroïden het risico van verergering van de oogziekte vermindert). Radiojood mag niet worden gebruikt bij zwangere vrouwen of vrouwen die binnenkort zwanger willen worden (vrouwen wordt aangeraden gedurende 6-12 maanden na de behandeling geen pogingen te ondernemen om zwanger te worden).

  • Chirurgie – Veroorzaakt hypothyreoïdie. Risico’s zijn lager wanneer de ingreep wordt uitgevoerd door een ervaren chirurg, maar complicaties zijn onder meer hypoparathyreoïdie en beschadiging van de larynxzenuw.

Wat is het bewijs?

Adler, SM, Wartofsky, L. “The nonthyroidal illness syndrome”. Endocrinol Metab Clin North Am. vol. 36. 2007. pp. 657-72.

Brent, GA. “Graves’ disease”. NEJM. vol. 358. 2008. pp. 2594-2605.

Kharlip, J, Cooper, DS. “Recent developments in hyperthyroidism”. Lancet. vol. 373. 2009. pp. 1930-32.

Nayak, B, Burman, K. “Thyrotoxicosis and thyroid storm”. Endocrinol Metab Clin N Amer. vol. 35. 2006. pp. 663-686.

Blum, MR. “Subclinical thyroid dysfunction and fracture risk”. JAMA. vol. 313. 2015. pp. 2055-65. (Observational study showing increased risk of fractures in those with subclinical disease.)

Collet, TH. “Subklinische hyperthyreoïdie en het risico van coronaire hartziekten en mortaliteit”. Arch Intern Med.. vol. 172. 2012. pp. 799-809. (Waarnemingsstudie die een verhoogd risico op hartaandoeningen aantoont bij mensen met subklinische schildklieraandoeningen.)

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.