Aanpak van de post-RK hyperopische verschuiving

Een post-RK gecompromitteerd hoornvlies Bron: Mark Packer, M.D.

De chirurgische opties blijven beperkt, en geen enkele kan de voortdurende hyperope progressie omkeren. Maar nieuwere technieken kunnen misschien de dagelijkse schommelingen compenseren

Zeer weinig ongecompliceerde refractieve operaties resulteren in ongelukkige patiënten, tenzij de patiënt een radiale keratotomie (RK) heeft ondergaan. In het post-RK oog heeft een hoog percentage (meer dan 40%) hyperopische verschuivingen. “De moeilijkste gevallen om te behandelen zijn patiënten met eerdere RK en progressieve hypermetropie,” zegt Eric D. Donnenfeld, M.D., klinisch professor in de oogheelkunde, NYU Medical School, New York. “Het komt zeer vaak voor bij RK en er is een direct verband met het aantal incisies dat de patiënt heeft ondergaan.” RK is een procedure die aan populariteit won in de vroege jaren 1990; chirurgen maakten radiale incisies (typisch vier of acht incisies per oog) die resulteerden in een afgevlakt hoornvlies. Retreatments met RK voor zeer bijziende patiënten resulteerden in sommige hoornvliezen die tot 32 incisies kregen. Helaas was het pas in het midden van de jaren negentig dat gepubliceerde studies chirurgen waarschuwden voor de langetermijnproblemen met RK, zei Parag A. Majmudar, M.D., universitair hoofddocent oogheelkunde, Rush University Medical Center, Chicago, en in prive-praktijk, Chicago Cornea Consultants Ltd.

“RK stopt nooit,” zei hij. “De incisies blijven het hoornvlies afvlakken en dat is wat de hyperopische verschuiving veroorzaakt, en het is progressief. Deze patiënten voelen zich meestal ellendig.”

John A. Vukich, M.D., partner, Davis Duehr Dean Center for Refractive Surgery, Madison, Wis., begon RK uit te voeren in het begin van de jaren 1990, maar was er in 1995 mee gestopt. “Veel van de RK patiënten die op het moment van de operatie begin 30 waren, zijn nu in de 50. De meesten van hen zijn eerder presbyopisch geworden door latente hypermetropie na RK. Bijna allemaal dragen ze weer een bril en slechts weinigen zijn tevreden met hun huidige zicht,” zei hij. “Helaas waren dit patiënten waarvan we dachten dat we ze op dat moment hielpen.”

Het wordt voor zowel artsen als patiënten nog ingewikkelder omdat patiënten dagfluctuaties kunnen hebben tot “een paar dioptrie verschil,” zei Dr. Donnenfeld. Hij voegde eraan toe dat veel van deze hoornvliezen ongelooflijk plat zijn en noemde Ks zo laag als het midden-30s in sommige gevallen. Idealiter, zei hij, is het doel om deze patiënten emmetropisch te maken in de ochtend en myopisch in de avond in plaats van ze plano te hebben in de avond maar hyperopic in de ochtend.

“Hyperopie van RK is het geschenk dat blijft geven,” grapte Dr. Donnenfeld.

Het bieden van beter zicht

De biomechanische stabiliteit van het hoornvlies is verloren gegaan in een post-RK oog, zei Dr. Majmudar. “Ik vertel patiënten dat we de hypermetropie vandaag kunnen verwijderen, maar over 6 maanden of een jaar kan dat veranderen. Als het hoornvlies meer ectatisch blijft worden in de middenperiferie, zal de hypermetropie terugkeren.”

Chirurgen hebben in principe drie opties, zei hij: LASIK, PRK, of (indien geschikt voor de leeftijd) cataractchirurgie. Het maken van een LASIK flap na RK kan resulteren in onregelmatig astigmatisme vanwege mogelijke flap problemen, dus Dr. Majmudar raadt dit niet aan. “RK en LASIK zijn niet verenigbaar,” zei Dr. Vukich. “De hyperopische verschuiving is een hoornvliesprobleem, en het plaatsen van horizontale transecterende incisies in verticale incisies is een recept voor een ramp.” Toen hij in het verleden LASIK uitvoerde op deze ogen, zei Dr. Donnenfeld dat sommige patiënten problemen hadden met de RK incisies die zich splitsten, waardoor een “pizzataart-achtig uiterlijk” ontstond. Als hij golffront aberrometrie kan verkrijgen, is hij comfortabel met het uitvoeren van PRK, maar hij bood een paar parels aan.

Ten eerste, zei hij, als er epitheliale inclusie assists zijn binnen de incisies zelf, geeft dat aan dat de incisies zich verspreiden. Hij geeft er de voorkeur aan de incisies schoon te maken met een Sinskey-haak en ze dicht te hechten met niet-biologisch afbreekbaar hechtmateriaal (zoals 10-0 prolene). Hechting houdt de incisies bij elkaar en kan, door aanspanning, resulteren in het omkeren van een deel van de hypermetropie en astigmatisme die in het gebied zijn veroorzaakt. Hij gebruikt ook mitomycine-C gedurende 30 seconden (0,02 mg/mL) in plaats van de typische 12 seconden bij oppervlakteablatie.

“Ik maak het hoornvlies liever steiler dan dat ik een heldere lens verwissel,” zei hij. “Ik denk dat de optiek met een steiler hoornvlies beter is voor deze patiënten.”

Dr. Vukich zal proberen patiënten met een bril te laten zitten als ze een minimale correctie en functioneel zicht hebben; anders geeft hij er de voorkeur aan om refractieve lensvervanging uit te voeren (ervan uitgaande dat er geen onregelmatig astigmatisme/ hogere orde aberraties zijn). “Ik streef ernaar om ze een beetje myopisch te laten, misschien een 1 of zo, omdat ze een langzame hyperope verschuiving naar emmetropie zullen hebben,” zei hij. “Ze zullen een bril nodig hebben voor veraf, maar patiënten waarderen het verbeterde zicht dichtbij.” Evenzo is hij “terughoudend” om astigmatisme te corrigeren met een torische IOL, omdat de resultaten volgens hem minder voorspelbaar zijn.

“We moeten deze patiënten vertellen dat ‘perfect’ niet mogelijk is. We kunnen proberen hun gezichtsvermogen te verbeteren, maar ze zullen niet meer het gezichtsvermogen hebben dat ze hadden toen ze 20 waren,” zei hij. De meeste RK patiënten leven al “minstens tien jaar” met variabel zicht en voortschrijdende hypermetropie, dus hoewel ze misschien niet blij zijn met de situatie, “hebben ze geleerd om met hun zicht om te gaan”, zei hij.

Dr. Donnenfeld “beveelt ten zeerste aan” intraoperatieve aberrometrie uit te voeren bij patiënten die heldere lenzen vervangen, vooral in gevallen van hoge hypermetropie, omdat het voorspellen van IOL vermogens “bijna onmogelijk” is nadat de keratometrie is veranderd. Dr. Vukich raadde ook aan om een scleral tunnel incisie te gebruiken om het geïnduceerde corneale astigmatisme te minimaliseren. “

Na een cataractoperatie is het niet ongewoon om onmiddellijk een hyperopische verschuiving van maximaal 2 D te hebben, “maar laat je daardoor niet afschrikken,” omdat de patiënt na ongeveer 2 maanden plano kan gaan, zei Dr. Donnenfeld. Vanwege de aanzienlijke aberraties van hogere orde bij deze patiënten, raadde hij aan een negatieve of nul-aberratie lens te gebruiken.

CXL?

Dr. Majmudar zei dat een nieuwere, maar enigszins controversiële, potentiële behandeling voor deze patiënten corneale collageen crosslinking (CXL) zou kunnen zijn, die “de biomechanische stabiliteit van het hoornvlies kan verbeteren, zoals we zien bij keratoconus.” De eerste resultaten lijken erop te wijzen dat CXL kan helpen om de dagelijkse schommelingen in het gezichtsvermogen van deze patiënten te verlichten. Geen enkel onderzoek heeft aangetoond dat CXL de hyperopische shiftyet kan veranderen, zei Dr. Donnenfeld. “Ik heb CXL gedaan bij ongeveer 20 patiënten met eerdere RK en ontdekte dat het bij patiënten met minder incisies de diurnale fluctuaties heeft geëlimineerd, maar niet bij degenen die 8 of 16 incisies hadden. In die laatste groep verminderde CXL echter wel de grootte van de fluctuatie.” Belangrijker is dat niemands zicht nadelig werd beïnvloed na het ondergaan van CXL, voegde hij eraan toe.

Voor Dr. Vukich zijn de eerste anekdotische resultaten veelbelovend, maar “het is nog te vroeg voor toekomstverwachtingen.” “Als je PRK hebt gedaan, cataractchirurgie hebt gedaan, CXL hebt geprobeerd, en de patiënt heeft nog steeds problemen, dan kan de enige overgebleven optie transplantatie zijn,” zei Dr. Majmudar.

Mededeling van de redactie: De genoemde artsen hebben geen financiële belangen in verband met dit artikel. Dr. Majmudar is een onderzoeker voor de CXL Group.

Contactinformatie
Donnenfeld: 516-446-3525, [email protected]
Majmudar: 847-275-6174, [email protected]
Vukich: 608-282-2000, [email protected]

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.