甲状腺機能亢進症

I. 問題/状態:

甲状腺ホルモンの過剰産生(または摂取)

II. 診断アプローチ

A. この問題の鑑別診断は何ですか。

  • 自己免疫性疾患。 バセドウ病、ハシトキシコーシス

  • 甲状腺結節。 中毒性多結節性甲状腺腫、甲状腺腺腫

  • 甲状腺炎。 de Quervain(亜急性肉芽腫性)甲状腺炎、無痛性(産後を含む)、放射線、アミオダロン

  • 外因性甲状腺ホルモン

  • 中枢性(TSH介在)甲状腺機能亢進症

  • 異所性の甲状腺機能亢進症。 転移性濾胞性甲状腺癌、strum ovarii

B. この問題を抱えた患者に対する診断アプローチ/方法を述べよ

甲状腺機能亢進症を示唆する症状を持つ患者では、甲状腺刺激ホルモン(TSH)が最良のスクリーニング検査である。 甲状腺機能亢進症のほぼすべての患者で、TSHは低くなる(しばしば検出されない)。 TSHが低い場合は、患者が顕性甲状腺機能亢進症であることを確認するために、遊離T4とT3をチェックすべきである(T4とT3レベルが正常である不顕性甲状腺機能亢進症と対照的である)。 患者の甲状腺機能亢進症の原因を解明するために、さらなる検査として血清自己抗体と24時間放射性ヨウ素取り込みスキャンを行うだろう。

この問題の診断で重要な歴史的情報。

  • 甲状腺機能亢進症の症状:意図しない体重減少、振戦、動悸、耐熱性、発汗増加、不安/情緒不安定、過排便、乏尿/無月経

  • 薬物。 アミオダロン。 漢方薬(甲状腺ホルモンを含むものもある)

  • 放射線被曝歴

  • 視力の変化(バセドウ眼症を示唆)

  • 家族歴(甲状腺疾患発症率の上昇と関連)があるか。 バセドウ病、発症年齢が若い)

  • 最近の造影検査(多結節性甲状腺腫やヨウ素欠乏症の方に甲状腺機能亢進症を誘発することがあります)

原因診断に役立つと思われる身体検査操作について。

  • 甲状腺の触診。 甲状腺の腫大はバセドウ病を示唆するが、甲状腺の大きさは正常である場合もある。

  • 結節が一つであれば機能亢進型腺腫、複数あれば中毒型多結節性甲状腺腫を示唆する。 亜急性(肉芽腫性)甲状腺炎では痛みのある甲状腺が見られる。

  • 甲状腺の聴診。

  • 眼:バセドウ病では、外眼筋、眼窩・結膜浮腫、眼球運動制限など複数の眼科所見を伴うことがあります。 甲状腺機能亢進症のすべての原因で瞼の後退と瞼の遅れが見られる。

  • 心臓 頻脈、しばしば心房性不整脈を伴う。

  • 神経系。 反射亢進、近位筋の筋力低下。

  • 精神科。 早口言葉、情緒不安定

原因の診断に有用と思われる検査、X線検査、その他の検査

Thyroid-stimulating hormone

最も費用対効果の高い甲状腺機能亢進症のスクリーニング検査である。 甲状腺機能亢進症は、TSHの抑制されたレベル(典型的には、<0.5mU/L)と関連している。 まれに、TSHを分泌する下垂体腺腫がある場合、TSHレベルの上昇が甲状腺機能亢進症に関連することがある。 TSHが正常(ほとんどの検査室で0.5-5mU/L)であれば、甲状腺機能亢進症の診断は非常に低い。

フリーT4とT3

甲状腺機能亢進症のほとんどの場合、T4とT3レベルの両方が上昇することになる。 遊離T4とT3値が正常でTSHが低い場合は、潜在性甲状腺機能亢進症に一致する。 結節性甲状腺腫とバセドウ病の患者の中には、特に病気の経過の初期に、T4からT3への変換が増加し、T3分泌が不均衡に増加するためにT3が優位に上昇するものがある。

自己抗体

TSI (thyroid-stimulating immunoglobulin) and/or thyrotropin-receptor antibodies positive in Graves’ disease.This case is higher T4 concentration as patients with amiodarone toxicity (as amiodarone inhibits T4 to T3 conversion) and as patients taking exogenous thyroxine.自己抗体(アミノスタグノマイシン)は、Gausta病の場合、TSIとチロトロピン受容体抗体の両方が陽性となる。

24-hour radioiodine uptake

Imaging study of choice in hyperthyroidism(甲状腺機能亢進症における選択的画像検査)。 バセドウ病(びまん性、均一な分布)および結節性疾患(中毒性多結節性甲状腺腫のびまん性、斑状の分布または機能亢進性腺腫の局所的な取り込み)で見られる放射性ヨウ素の取り込みが増加する。 甲状腺炎やホルモンの外来摂取で取り込みの減少が見られる

C. 上記の方法での各診断の診断基準

Graves’ disease
  • Clinical features.バセドウ病(バセドウ病)

    Graves’ disease
  • Clinical features: 典型的には、亜急性または慢性の症状(数週間から数ヶ月にわたる症状)。 眼症状を伴うこともある。

  • 検査結果。 低TSH、T4/T3上昇、自己抗体陽性(TSIまたはサイロトロピンレセプター)、均質な分布を持つ放射性ヨウ素スキャンでの取り込み増加

Toxic multinodular goiter
  • Clinical features: ヨウ素欠乏地域の若年者にみられる。 症状の長さや重症度は様々です。

  • 検査結果。

Hyperfunctioning adenoma
  • 臨床的特徴:低TSH、T3上昇(T4レベルは可変)、パッチ状の分布で放射性ヨウ素スキャンで取り込み増加。 女性や高齢者に多い。 症状の長さや重症度は様々です。

  • 検査結果。

Painless Thyroiditis
  • 臨床的特徴。 産後の女性に多い。

  • 検査結果:症状は軽微で持続期間も短い傾向があります。

有痛性亜急性甲状腺炎

  • 臨床的特徴:症状は、産後の女性に多く、症状が重くなく、期間が短い傾向があります。 多くの場合、ウイルス性疾患に続いて起こる。 症状の持続時間は短い。 有意な甲状腺圧痛。

  • 検査結果。

ヨード誘発性
  • 臨床的特徴。 ヨード欠乏地域からヨード過剰地域への移動患者に見られる(Jod-Basedow現象)。 また、典型的なX線造影によるヨウ素の大量投与を受けている患者にも見られる。

  • 検査結果。

中枢性(下垂体)
  • 臨床的特徴:低TSH、T3上昇(T4レベルは変動)、放射性ヨウ素スキャンで変動する取り込み。 他のホルモン異常と関連することがある。

  • 検査の結果。 TSHの上昇、T4/T3の上昇

D. この問題の評価に関連する過剰使用または「無駄な」診断テスト

  • 透析による遊離T4/T3。

  • 首のCTスキャン:利用できる範囲が狭く、他の検査より高価であるが、大きな利点はない。 気道または胸部入口閉塞の懸念がある場合は有用であるが、一般的な管理には有用でない。 他の検査より先にオーダーすると、かえって診断が遅れることがあります(患者が造影剤を静脈注射した場合、その後数ヶ月の間に放射性ヨウ素取り込み検査を行うことが制限されます)。 診断プロセス進行中の管理

    A. 甲状腺機能亢進症の管理

    甲状腺ストーム

    甲状腺中毒症の珍しい症状だが、高い死亡率(>20%)と関連しているものである。 多くの場合、バセドウ病が原因である。 BurchとWartofskyは重症度の判定に役立つスコアリングシステムを考案したが、甲状腺ストームの明確な定義(重症甲状腺中毒症から分離するため)はない。 心血管系の症状には、β遮断薬、特にプロプラノロールを脈拍が100拍/分以下になるように滴定して経口投与します(通常60mgを4~6時間おきに投与)。 静脈内投与が必要な場合は、エスモロール(50-100マイクログラム/キログラム/分)を使用することができる。 また、比較的副腎が不足している場合もあるので、ヒドロコルチゾン100mgを8時間おきに点滴するのが一般的である(ステロイドはT4からT3への変換を低下させる作用もある)。

バセドウ病

通常、薬物療法、放射性ヨウ素剤、手術によって治療する。

  • 薬物療法 – メチマゾールやプロピルチオウラシルは、甲状腺ホルモン合成を阻害するために用いられる。 メチマゾールは服用がより便利で(1日1回と1日3回)、副作用も少ないと思われる。 症状の改善には約1ヶ月かかり、T4とT3の値が正常になるように必要に応じて投与量を調節します。 治療期間は様々であるが(通常少なくとも6ヶ月)、50%以上の患者に再発が見られる。

  • Radioiodine – 初期治療として、あるいは抗甲状腺薬による治療後に使用することができる。

  • 手術-甲状腺機能低下症を誘発するので、患者は生涯ホルモン補充が必要です。

B. この臨床問題の管理でよくある落とし穴と副作用

落とし穴
  • 非甲状腺疾患症候群-TSH、T4、T3のレベルは急性疾患の間にすべて低下する可能性がある。 したがって、重大な甲状腺機能障害の懸念がない限り、入院中に甲状腺機能検査を行わないことが推奨される。

  • 潜在性甲状腺機能亢進症-血清TSHは低いが、遊離T4は正常である場合に診断される。 このような患者さんに治療を開始すべきかどうかについては議論がありますが、観察研究では潜在性甲状腺機能亢進症の患者さんでは骨折や心臓病(冠動脈疾患や心房細動)のリスクが高まることが示唆されています。

副作用
  • 服薬-副作用として体重増加、トランスアミン炎、発疹、および関節痛が挙げられます。 最も懸念される副作用は顆粒球増加(0.1~0.3%の患者)である。 細胞減少を示唆する症状(発熱や口内炎など)に対しては、抗甲状腺薬を中止するよう患者に助言してください。 無顆粒球症は治療中いつでも起こりうるが、急性に現れる傾向があるため、全血球化学(CBC)のルーチンのモニタリングは推奨されない。

  • Radioiodine – 甲状腺機能低下症を誘発する。 その他の副作用として、首の痛みとバセドウ病眼症の悪化がある(ステロイドによる治療が眼症悪化のリスクを減らすといういくつかの証拠がある)。

  • 手術-甲状腺機能低下症を誘発する。 経験豊富な外科医が手術を行えばリスクは低くなりますが、合併症として副甲状腺機能低下症や反回喉頭神経損傷があります。

What’s the Evidence?

Adler, SM, Wartofsky, L. “The nonthyroidal illness syndrome”. Endocrinol Metab Clin North Am.第36巻。 2007年 pp.657-72.

Brent, GA. “バセドウ病”。 NEJM。vol.358。 2008年、2594-2605頁。

Kharlip, J, Cooper, DS. 「甲状腺機能亢進症における最近の動向」。 Lancet.vol.373。 2009年、pp.1930-32。

Nayak, B, Burman, K. “Thyrotoxicosis and thyroid storm”(甲状腺中毒症と甲状腺の嵐)。 Endocrinol Metab Clin N Amer.第35巻。 2006年 pp.663-686.

Blum, MR. “Subclinical thyroid dysfunction and fracture risk”(潜在的甲状腺機能障害と骨折リスク)。 JAMA.vol.313。 2015. pp.2055-65.(不顕性疾患を持つ人の骨折リスク上昇を示す観察研究)

Collet, TH. “潜在性甲状腺機能亢進症と冠状動脈性心臓病および死亡率のリスク”。 Arch Intern Med.巻172。 2012年799-809ページ。 (潜在性甲状腺疾患のある人の心臓病リスク上昇を示す観察研究。)

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