Ipertiroidismo

I. Problema/condizione.

Eccessiva produzione (o ingestione) di ormone tiroideo.

II. Approccio diagnostico

A. Qual è la diagnosi differenziale per questo problema?

  • Malattia autoimmune: Malattia di Graves, Hashitoxicosis

  • Noduli tiroidei: Gozzo multinodulare tossico, adenoma tiroideo

  • Tiroidite: Tiroidite di de Quervain (granulomatosa subacuta), indolore (anche post-partum), radiazioni, amiodarone

  • Ormone tiroideo esogeno

  • Ipertiroidismo centrale (TSH-mediato)

  • Ipertiroidismo ectopico: Tumore follicolare della tiroide metastatico, struma ovarii

B. Descrivere un approccio/metodo diagnostico al paziente con questo problema

In un paziente con sintomi suggestivi di ipertiroidismo, l’ormone stimolante la tiroide (TSH) è il miglior test di screening. In quasi tutti i pazienti con ipertiroidismo, il TSH sarà basso (spesso non rilevabile). Se il TSH è basso, i livelli di T4 e T3 liberi devono essere controllati per verificare che il paziente abbia un ipertiroidismo manifesto (al contrario dell’ipertiroidismo subclinico, dove i livelli di T4 e T3 saranno normali). Per chiarire la causa dell’ipertiroidismo di un paziente, ulteriori test dovrebbero includere autoanticorpi nel siero e una scansione dell’assorbimento di radioiodio nelle 24 ore.

Informazioni storiche importanti nella diagnosi di questo problema.

  • Sintomi di ipertiroidismo: perdita di peso involontaria, tremore, palpitazioni, intolleranza al calore, aumento della sudorazione, ansia/labilità emotiva, iperdefecazione, oligo-/amenorrea

  • Medicazioni: Amiodarone, farmaci a base di erbe (alcuni dei quali contengono ormone tiroideo)

  • Storia di esposizione a radiazioni

  • Modifiche della vista (suggestivo di oftalmopatia di Graves)

  • Storia familiare di malattia tiroidea (associata ad una maggiore incidenza di Graves’ e più giovane età di insorgenza)

  • Recente studio di contrasto (può indurre ipertiroidismo in quelli con gozzo multinodulare o carenza di iodio)

Manovre dell’esame fisico che possono essere utili per diagnosticare la causa di questo problema.

  • Palpazione della tiroide: Tiroide ingrossata suggestiva della malattia di Graves, anche se la tiroide può essere di dimensioni normali.

  • La presenza di un singolo nodulo suggerisce un adenoma iperfunzionante, mentre noduli multipli suggeriscono un gozzo multinodulare tossico. Una tiroide dolorosa si osserva nella tiroidite subacuta (granulomatosa).

  • Auscultazione della tiroide: Il bruciore tiroideo può talvolta essere sentito nella malattia di Graves.

  • Occhi: La malattia di Graves è associata a molteplici risultati oculari, tra cui esoftalmo, edema periorbitale/congiuntivale e movimenti oculari limitati. La retrazione delle palpebre e il ritardo delle palpebre possono essere visti con tutte le cause di ipertiroidismo.

  • Cardiaca: Tachicardia, spesso con aritmie atriali.

  • Neurologico: Iperreflessia, debolezza muscolare prossimale.

  • Psichiatrico: Rapidità di parola, labilità emotiva.

Test di laboratorio, radiografici e altri test che possono essere utili per diagnosticare la causa di questo problema.

Ormone stimolante la tiroide

Test di screening più conveniente per l’ipertiroidismo. L’ipertiroidismo è associato a livelli soppressi di TSH (tipicamente, <0,5 mU/L). Raramente, un livello elevato di TSH può essere associato all’ipertiroidismo se c’è un adenoma ipofisario che secerne TSH. Se il TSH è normale (0,5-5 mU/L nella maggior parte dei laboratori), una diagnosi di ipertiroidismo è molto improbabile.

T4 e T3 liberi

Nella maggior parte dei casi di ipertiroidismo, i livelli di T4 e T3 saranno elevati. Un TSH basso con livelli di T4 e T3 liberi normali è coerente con un ipertiroidismo subclinico. Alcuni pazienti con gozzo nodulare e malattia di Graves, in particolare all’inizio del decorso della malattia, avranno aumenti predominanti di T3 dovuti a una maggiore conversione di T4 in T3 e un aumento sproporzionato della secrezione di T3. I pazienti con tossicità da amiodarone avranno concentrazioni di T4 più elevate (poiché l’amiodarone inibisce la conversione da T4 a T3), così come i pazienti che assumono tiroxina esogena.

Autoanticorpi

TSI (immunoglobulina stimolante la tiroide) e/o anticorpi anti-tirotropina positivi nella malattia di Graves. Altre cause di ipertiroidismo non hanno tipicamente autoanticorpi associati, eccetto per la tiroidite indolore (anticorpi perossidasi tiroidei positivi).

Ripresa di radioiodio nelle 24 ore

Studio di imaging di scelta nell’ipertiroidismo. Aumento della captazione di radioiodio visto nelle malattie di Graves (distribuzione diffusa e omogenea) e nodulari (distribuzione diffusa e a chiazze nel gozzo multinodulare tossico o captazione focale con un adenoma iperfunzionante). Una diminuzione della captazione si osserva con la tiroidite e l’ingestione di ormoni esogeni.

C. Criteri per la diagnosi di ogni diagnosi nel metodo di cui sopra.

Malattia di Graves
  • Caratteristiche cliniche: Tipicamente, presentazione subacuta o cronica (sintomi per settimane o mesi). Può anche avere sintomi oculari.

  • Risultati dei test: TSH basso, T4/T3 elevato, autoanticorpi positivi (TSI o recettore della tireotropina), aumento dell’assorbimento alla scansione della radioiodina con distribuzione omogenea.

Gozzo multinodulare tossico
  • Caratteristiche cliniche: Visto in pazienti più giovani in aree carenti di iodio. La durata dei sintomi e la gravità sono variabili.

  • Risultati dei test: TSH basso, T3 elevato (livello di T4 variabile), aumento dell’assorbimento sulla scansione della radioiodina con distribuzione a chiazze.

Adenoma iperfunzionante
  • Caratteristiche cliniche: Più comune nelle donne e negli anziani. La durata dei sintomi e la gravità sono variabili.

  • Risultati dei test: TSH basso, T3 elevato (livello di T4 variabile), aumento dell’assorbimento della radioiodina in una singola area con diminuzione dell’assorbimento altrove.

Tiroidite indolore
  • Caratteristiche cliniche: Più comune nelle donne post partum. I sintomi tendono ad essere meno gravi e di breve durata.

  • Risultati dei test: TSH basso, T4/T3 elevato, anticorpi TPO positivi, diminuzione della captazione alla radioiodina.

Tiroidite subacuta dolorosa
  • Caratteristiche cliniche: Spesso segue una malattia virale. Sintomi di breve durata. Tendenza tiroidea significativa.

  • Risultati dei test: TSH basso, T4/T3 elevato, diminuzione della captazione sulla scansione della radioiodina.

Iodio indotto
  • Caratteristiche cliniche: Si osserva in pazienti che si spostano da aree carenti di iodio ad aree abbondanti di iodio (fenomeno Jod-Basedow). Può anche essere visto in pazienti che ricevono alte dosi di iodio, tipicamente in contrasto radiografico.

  • Risultati dei test: TSH basso, T3 elevato (livello T4 variabile), uptake variabile sulla scansione della radioiodina.

Centrale (ipofisi)
  • Caratteristiche cliniche: Può essere associato ad altre anomalie ormonali.

  • Risultati dei test: TSH elevato, T4/T3 elevato.

D. Test diagnostici sovrautilizzati o “sprecati” associati alla valutazione di questo problema.

  • T4/T3 libera per dialisi: Disponibilità limitata ed è più costoso di altri test senza un beneficio significativo.

  • Tc del collo: Utile se si teme un’ostruzione delle vie aeree o dell’ingresso toracico, ma non utile nella gestione generale. Se ordinata prima di altri studi, può effettivamente causare un ritardo nella diagnosi (se il paziente riceve il contrasto per via endovenosa, limita la capacità di eseguire la scansione con assorbimento di radioiodio nei prossimi mesi).

III. Gestione mentre il processo diagnostico procede

A. Gestione dell’ipertiroidismo.

Tempesta tiroidea

Una presentazione non comune della tireotossicosi, ma che è associata ad un’alta mortalità (>20%). Il più delle volte è causata dalla malattia di Graves. Non esiste una chiara definizione di tempesta tiroidea (per separarla dalla tireotossicosi grave), anche se Burch e Wartofsky hanno ideato un sistema di punteggio che può aiutare a delineare la gravità.

  • Medicazioni – Il trattamento iniziale anti-tiroideo è con propiltiouracile o metimazolo (per prevenire la produzione di nuovi ormoni) seguito dalla terapia con iodio (per inibire il rilascio di ormoni tiroidei). Le manifestazioni cardiovascolari sono gestite con beta-bloccanti, più comunemente propranololo orale titolato per mantenere il polso inferiore a 100 battiti/minuto (comunemente 60mg ogni quattro a sei ore). Se sono necessari farmaci per via endovenosa (IV), può essere usato l’esmololo (50-100 microgrammi/chilogrammo/minuto). Poiché i pazienti possono anche essere relativamente insufficienti dal punto di vista surrenalico, viene comunemente somministrato idrocortisone 100 mg IV ogni 8 ore (gli steroidi diminuiscono anche la conversione da T4 a T3).

  • Identificazione dei precipitanti – Molti precipitanti sono ovvi (chirurgia, trauma, ecc,), ma altri richiedono un’anamnesi, un esame fisico e diagnostico approfonditi (infarto miocardico, embolia polmonare, chetoacidosi, infezione, recente somministrazione di iodio).

Malattia di Graves

Tipo trattato con farmaci, radioiodio o chirurgia.

  • Medicazione – Metimazolo e propiltiouracile sono usati per interferire con la sintesi dell’ormone tiroideo. Il metimazolo offre un dosaggio più conveniente (una volta al giorno contro tre volte al giorno) e può avere meno effetti collaterali. Il miglioramento dei sintomi richiede circa un mese con la dose regolata come necessario per normalizzare i livelli di T4 e T3. La durata del trattamento varia (di solito almeno 6 mesi), ma la ricaduta si verifica in oltre il 50% dei pazienti.

  • Radiodio – Può essere usato come terapia iniziale, o dopo il trattamento con farmaci antitiroidei. Induce ipotiroidismo, quindi i pazienti hanno bisogno di una sostituzione ormonale per tutta la vita.

  • Chirurgia – Induce ipotiroidismo, quindi i pazienti hanno bisogno di una sostituzione ormonale per tutta la vita.

B. Trabocchetti ed effetti collaterali comuni nella gestione di questo problema clinico

Pitfalls
  • Sindrome da malattia non tiroidea – I livelli di TSH, T4 e T3 possono scendere durante la malattia acuta. Pertanto, si raccomanda di non controllare i test di funzionalità tiroidea durante l’ospedalizzazione a meno che non ci sia preoccupazione per una disfunzione tiroidea significativa. Se i test di funzionalità tiroidea sono controllati durante l’ospedalizzazione, dovrebbe essere ordinato un pannello completo (TSH, T4 libero, T4 totale e T3) poiché un test da solo è inaffidabile in questo contesto.

  • Ipertiroidismo subclinico – diagnosticato quando il TSH sierico è basso ma la T4 libera è normale. C’è controversia se il trattamento deve essere iniziato in questi pazienti, ma gli studi osservazionali hanno suggerito un aumento del rischio di fratture e malattie cardiache (malattia coronarica e fibrillazione atriale) in pazienti con ipertiroidismo subclinico.

Effetti collaterali
  • Medicazioni – Gli effetti collaterali includono aumento di peso, transaminite, rash e dolore articolare. L’effetto collaterale più preoccupante è una granulocitosi (da 0,1 a 0,3% dei pazienti). Consigliare ai pazienti di interrompere i farmaci antitiroidei per sintomi (come febbre o ulcerazioni della bocca) che suggeriscono citopenia. L’agranulocitosi può verificarsi in qualsiasi momento durante la terapia, ma tende a presentarsi acutamente quindi il monitoraggio di routine della chimica del sangue completa (CBC) non è raccomandato.

  • Radiodio – Induce ipotiroidismo. Altri effetti collaterali includono dolore al collo e peggioramento dell’oftalmopatia di Graves (ci sono alcune prove che il trattamento con steroidi riduce il rischio di peggioramento della malattia oculare). La radioiodina non deve essere usata in donne incinte o in quelle che desiderano rimanere incinte presto (si raccomanda che le donne non tentino di concepire per 6-12 mesi dopo il trattamento).

  • Chirurgia – Induce ipotiroidismo. I rischi sono minori quando la procedura viene eseguita da un chirurgo esperto, ma le complicazioni includono ipoparatiroidismo e danni al nervo laringeo ricorrente.

Quali sono le prove?

Adler, SM, Wartofsky, L. “The nonthyroidal illness syndrome”. Endocrinol Metab Clin North Am. vol. 36. 2007. pp. 657-72.

Brent, GA. “La malattia di Graves”. NEJM. vol. 358. 2008. pp. 2594-2605.

Kharlip, J, Cooper, DS. “Recenti sviluppi in ipertiroidismo”. Lancet. vol. 373. 2009. pp. 1930-32.

Nayak, B, Burman, K. “Tireotossicosi e tempesta tiroidea”. Endocrinol Metab Clin N Amer. vol. 35. 2006. pp. 663-686.

Blum, MR. “Disfunzione tiroidea subclinica e rischio di frattura”. JAMA. vol. 313. 2015. pp. 2055-65. (Studio osservazionale che mostra un aumento del rischio di fratture in quelli con malattia subclinica.)

Collet, TH. “Ipertiroidismo subclinico e il rischio di malattia coronarica e la mortalità”. Arch Intern Med.. vol. 172. 2012. pp. 799-809. (Studio osservazionale che mostra un aumento del rischio di malattie cardiache in quelli con malattia subclinica della tiroide.)

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