Affrontare lo spostamento ipermetropico post-RK

Una cornea compromessa post-RK Fonte: Mark Packer, M.D.

Le opzioni chirurgiche rimangono limitate, e nessuna può invertire la continua progressione ipermetropica. Ma le nuove tecniche possono essere in grado di compensare le fluttuazioni diurne

Molto pochi interventi di chirurgia refrattiva non complicati risultano in pazienti infelici, a meno che il paziente non sia stato sottoposto a cheratotomia radiale (RK). Nell’occhio post-RK, un’alta percentuale (fino al 40%) ha spostamenti ipermetropi. “I casi più difficili da gestire sono i pazienti con precedente RK e ipermetropia progressiva”, ha detto Eric D. Donnenfeld, M.D., professore clinico di oftalmologia, NYU Medical School, New York. “È estremamente comune con la RK e un’associazione diretta con il numero di incisioni a cui il paziente è stato sottoposto”. RK è una procedura che ha guadagnato popolarità nei primi anni ’90; i chirurghi facevano incisioni radiali (in genere quattro o otto incisioni per occhio) che hanno portato a una cornea appiattita. I ritiri con RK per i pazienti altamente miopi hanno portato alcune cornee a ricevere fino a 32 incisioni. Purtroppo, non è stato fino alla metà degli anni ’90 che gli studi pubblicati hanno messo in guardia i chirurghi sui problemi a lungo termine con RK, ha detto Parag A. Majmudar, M.D., professore associato di oftalmologia, Rush University Medical Center, Chicago, e in pratica privata, Chicago Cornea Consultants Ltd.

“RK non si ferma mai,” ha detto. “Le incisioni continuano ad appiattire la cornea ed è questo che causa lo spostamento ipermetropico, ed è progressivo. Questi pazienti sono infelici per la maggior parte del tempo.”

John A. Vukich, M.D., partner, Davis Duehr Dean Center for Refractive Surgery, Madison, Wis, ha iniziato ad eseguire la RK nei primi anni ’90 ma l’ha abbandonata nel 1995. “Molti dei pazienti RK che erano sulla trentina al momento dell’intervento sono ora sulla cinquantina. La maggior parte di loro è diventata presbite prima a causa dell’ipermetropia latente post-RK. Quasi ognuno di loro è tornato a portare gli occhiali e pochi sono soddisfatti della loro visione attuale”, ha detto. “Sfortunatamente, questi erano pazienti che pensavamo di aiutare in quel momento.”

Complicare ulteriormente le cose per i medici e i pazienti è che i pazienti possono avere fluttuazioni diurne fino a “un paio di diottrie di differenza”, ha detto il dottor Donnenfeld. Ha aggiunto che molte di queste cornee sono incredibilmente piatte e ha citato un K basso come la metà dei 30 in alcuni casi. Idealmente, ha detto, l’obiettivo è quello di rendere questi pazienti emmetropi al mattino e miopi alla sera, piuttosto che averli plano alla sera ma ipermetropi al mattino.

“L’ipermetropia della RK è il regalo che continua a dare”, ha scherzato il dottor Donnenfeld.

Fornire una visione migliore

La stabilità biomeccanica della cornea è stata persa in un occhio post-RK, ha detto il dottor Majmudar. “Dico ai pazienti che possiamo rimuovere l’ipermetropia oggi, ma tra 6 mesi o un anno le cose potrebbero cambiare. Se la cornea continua a diventare più ectatica nella media periferia, l’ipermetropia tornerà.”

I chirurghi hanno fondamentalmente tre opzioni, ha detto: LASIK, PRK, o (se l’età è appropriata) chirurgia della cataratta. Creare un lembo LASIK dopo la RK può comportare un astigmatismo irregolare a causa dei potenziali problemi del lembo, quindi il dottor Majmudar non lo consiglia. “RK e LASIK sono incompatibili”, ha detto il dottor Vukich. “Lo spostamento ipermetropico è un problema corneale, e mettere incisioni orizzontali in incisioni verticali è una ricetta per il disastro”. Quando ha eseguito la LASIK su questi occhi in passato, il dottor Donnenfeld ha detto che alcuni pazienti hanno avuto problemi con le incisioni RK che si dividevano, creando un “aspetto a torta di pizza”. Se può ottenere l’aberrometria del fronte d’onda, è a suo agio nell’eseguire la PRK, ma ha offerto alcune perle.

In primo luogo, ha detto, se ci sono inclusioni epiteliali all’interno delle incisioni stesse, ciò indica che le incisioni si stanno allargando. Preferisce pulire le incisioni con un gancio Sinskey e suturarle con suture non biodegradabili (come il prolene 10-0). La sutura terrà insieme le incisioni e, stringendo, può risultare in un’inversione dell’ipermetropia e dell’astigmatismo che sono stati causati nell’area. Usa anche la mitomicina-C per 30 secondi (0,02 mg/mL) invece dei tipici 12 secondi nell’ablazione di superficie.

“Preferisco rendere più ripida la cornea che fare un cambio di lenti chiare”, ha detto. “Penso che l’ottica con una cornea più ripida sia migliore per questi pazienti.”

Il dottor Vukich cercherà di lasciare i pazienti con gli occhiali se hanno una correzione minima e una visione funzionale; altrimenti preferisce eseguire lo scambio di lenti refrattive (presumendo che non ci sia astigmatismo irregolare/ aberrazioni di ordine superiore). “Cercherò di lasciarli un po’ miopi, forse un 1 o giù di lì, perché continueranno ad avere un lento spostamento ipermetrope verso l’emmetropia”, ha detto. “Avranno bisogno di occhiali per la distanza, ma i pazienti apprezzano il miglioramento della visione da vicino”. Allo stesso modo, è “esitante” a correggere l’astigmatismo con una IOL torica, dicendo che i risultati sono meno prevedibili.

“Dobbiamo dire a questi pazienti che ‘perfetto’ non è possibile. Possiamo cercare di migliorare la loro visione, ma non avranno la visione che avevano nei loro 20 anni”, ha detto. La maggior parte dei pazienti RK ha convissuto con una visione variabile e un’ipermetropia che avanza “per almeno un decennio”, quindi anche se non possono essere felici della situazione, “hanno imparato a gestire la loro visione”, ha detto.

Il dottor Donnenfeld “raccomanda vivamente” l’aberrometria intraoperatoria nei pazienti con scambio di lenti chiare, soprattutto nei casi di ipermetropia elevata, perché prevedere i poteri delle IOL è “quasi impossibile” dopo le modifiche della cheratometria. Il dottor Vukich ha anche raccomandato di utilizzare un’incisione del tunnel sclerale per minimizzare l’astigmatismo corneale indotto. “Si vuole procedere il più leggermente possibile per evitare lo stiramento”, ha detto il dottor Donnenfeld.

Dopo l’intervento di cataratta, non è raro avere uno spostamento ipermetropico immediato fino a 2 D, “ma non lasciatevi dissuadere da questo,” poiché il paziente può andare in plano dopo 2 mesi circa, ha detto il dottor Donnenfeld. A causa delle significative aberrazioni di ordine superiore associate a questi pazienti, ha raccomandato di utilizzare una lente ad aberrazione negativa o zero.

CXL?

Il dottor Majmudar ha detto che un nuovo, ma un po’ controverso, potenziale trattamento per questi pazienti potrebbe essere il crosslinking del collagene corneale (CXL), che “può migliorare la stabilità biomeccanica della cornea come vediamo nel cheratocono”. I primi risultati sembrano indicare che il CXL può aiutare ad alleviare le fluttuazioni diurne della visione per questi pazienti. Nessuno studio ha dimostrato che il CXL può cambiare lo shiftyet iperopico, ha detto il dottor Donnenfeld. “Ho fatto il CXL su circa 20 pazienti con precedente RK e ho scoperto che nei pazienti con meno incisioni ha eliminato le fluttuazioni diurne, ma non così in quelli che avevano 8 o 16 incisioni. In quest’ultimo gruppo, tuttavia, CXL ha ridotto l’entità della fluttuazione”. Ancora più importante, la visione di nessuno è stata influenzata negativamente dopo aver subito il CXL, ha aggiunto.

Per il dottor Vukich, i primi risultati aneddotici sono promettenti, ma “è troppo presto per qualsiasi proiezione in avanti”. “Se hai fatto PRK, fatto la chirurgia della cataratta, provato CXL, e il paziente sta ancora avendo problemi, l’unica opzione rimanente può essere il trapianto”, ha detto il dottor Majmudar.

Nota degli editori: I medici menzionati non hanno interessi finanziari relativi a questo articolo. Il dottor Majmudar è un investigatore per il gruppo CXL.

Informazioni di contatto
Donnenfeld: 516-446-3525, [email protected]
Majmudar: 847-275-6174, [email protected]
Vukich: 608-282-2000, [email protected]

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