Pajzsmirigy túlműködés

I. Probléma/állapot.

Pajzsmirigyhormon túlzott termelődése (vagy bevétele).

II. Diagnosztikai megközelítés

A. Mi a probléma differenciáldiagnózisa?

  • Autoimmun betegség: Basedow-kór, Hashitoxicosis

  • Pajzsmirigy csomók: Pajzsmirigy csomók: Toxikus multinoduláris golyva, pajzsmirigy adenoma

  • Pajzsmirigygyulladás: De Quervain-féle (szubakut granulomatosus) pajzsmirigygyulladás, fájdalommentes (beleértve a szülés utáni), sugárzás, amiodaron

  • Exogén pajzsmirigyhormon

  • Centrális (TSH által közvetített) hyperthyreosis

  • Ectopikus hyperthyreosis: Metasztatikus follikuláris pajzsmirigyrák, struma ovarii

B. Ismertesse az ezzel a problémával küzdő beteg diagnosztikai megközelítését/módszerét

A pajzsmirigy túlműködésre utaló tünetekkel rendelkező betegnél a pajzsmirigy-stimuláló hormon (TSH) a legjobb szűrővizsgálat. Szinte minden pajzsmirigy túlműködésben szenvedő betegnél a TSH alacsony (gyakran kimutathatatlan). Ha a TSH alacsony, ellenőrizni kell a szabad T4- és T3-értékeket annak igazolására, hogy a betegnek nyílt pajzsmirigy túlműködése van-e (szemben a szubklinikai pajzsmirigy túlműködéssel, ahol a T4- és T3-szintek normálisak). A beteg hyperthyreosisának okának tisztázása érdekében a további vizsgálatok közé tartozhat a szérum autoantitestek és a 24 órás radiojódfelvétel-vizsgálat.

A probléma diagnózisában fontos történeti információk.

  • A hyperthyreosis tünetei: akaratlan fogyás, remegés, szívdobogás, hőintolerancia, fokozott izzadás, szorongás/érzelmi labilitás, hyperdefekció, oligo-/amenorrhoea

  • Medicinák: Amiodaron,

  • Sugárzásnak való kitettség története

  • Változás a látásban (Graves-szemészeti betegségre utal)

  • Pajzsmirigybetegség a családban (a pajzsmirigybetegség fokozott előfordulási gyakoriságával jár). Graves-kór kialakulásával és fiatalabb életkorral)

  • Újabb kontrasztanyag-vizsgálat (multinoduláris strúmában vagy jódhiányban szenvedőknél pajzsmirigy túlműködést idézhet elő)

Fizikai vizsgálati manőverek, amelyek valószínűleg hasznosak lehetnek a probléma okának diagnosztizálásában.

  • Pajzsmirigy tapintása: A megnagyobbodott pajzsmirigy Graves-kórra utal, bár a pajzsmirigy mérete normális is lehet.

  • Egyetlen csomó jelenléte hiperfunkciós adenómára utal, míg több csomó toxikus multinoduláris strúmára utal. Fájdalmas pajzsmirigy szubakut (granulomatosus) pajzsmirigygyulladásban látható.

  • Pajzsmirigy auskultáció: Graves-betegségben néha pajzsmirigyzúgás hallható.

  • Szemek: A Graves-betegség többféle szemlelettel jár, beleértve az exophthalmust, a periorbitalis/konjunktivális ödémát és a szemmozgás korlátozottságát. A szemhéj visszahúzódása és a szemhéj elmaradása a hyperthyreosis minden oka esetén megfigyelhető.

  • Szív:

  • Neurológiai:

  • Pszichiátriai: Gyors beszéd, érzelmi labilitás.

Laboratóriumi, röntgen és egyéb vizsgálatok, amelyek valószínűleg hasznosak lehetnek a probléma okának diagnosztizálásában.

Pajzsmirigy-stimuláló hormon

A pajzsmirigy túlműködés legköltséghatékonyabb szűrővizsgálata. A hyperthyreosis szupprimált TSH-szinttel jár (jellemzően <0,5 mU/L). Ritkán emelkedett TSH-szint társulhat pajzsmirigy túlműködéssel, ha TSH-t szekretáló agyalapi mirigy adenoma van. Ha a TSH normális (0,5-5 mU/L a legtöbb laboratóriumban), a pajzsmirigy túlműködés diagnózisa nagyon valószínűtlen.

Free T4 és T3

A legtöbb pajzsmirigy túlműködés esetében mind a T4, mind a T3 szintje emelkedett. Az alacsony TSH-érték normális szabad T4- és T3-szintekkel összhangban van a szubklinikai hyperthyreosisra. Néhány noduláris strúmában és Graves-kórban szenvedő betegnél, különösen a betegség korai szakaszában, a T4 fokozott átalakulása T3-á és a T3-szekréció aránytalan növekedése miatt a T3-értékek túlnyomórészt emelkednek. Az amiodaron-toxicitásban szenvedő betegeknél magasabb lesz a T4-koncentráció (mivel az amiodaron gátolja a T4-T3 konverziót), akárcsak az exogén tiroxint szedő betegeknél.

Auto-antitestek

TSI (pajzsmirigy-stimuláló immunglobulin) és/vagy tirotropin-receptor antitestek pozitívak Graves-kórban. A hyperthyreosis egyéb okaihoz általában nem társulnak autoantitestek, kivéve a fájdalommentes thyreoiditist (pozitív pajzsmirigy-peroxidáz antitestek).

24 órás radiojódfelvétel

A képalkotó vizsgálat választása hyperthyreosisban. Fokozott radiojódfelvétel látható Graves-kórban (diffúz, homogén eloszlás) és noduláris betegségekben (diffúz, foltos eloszlás toxikus multinoduláris struma esetén vagy fokális felvétel hiperfunkciós adenománál). Csökkent felvétel figyelhető meg pajzsmirigygyulladás és exogén hormonbevitel esetén.

C. A fenti módszerben szereplő egyes diagnózisok diagnosztizálásának kritériumai.

Graves-kór
  • Klinikai jellemzők: Jellemzően szubakut vagy krónikus megjelenés (a tünetek hetek és hónapok alatt jelentkeznek). Szemészeti tünetek is jelentkezhetnek.

  • Vizsgálati eredmények: Alacsony TSH, emelkedett T4/T3, pozitív autoantitestek (TSI vagy tirotropin-receptor), megnövekedett felvétel a homogén eloszlású radiojódszkennelésen.

Toxikus multinoduláris golyva
  • Klinikai jellemzők: Jódhiányos területeken fiatalabb betegeknél fordul elő. A tünetek időtartama és súlyossága változó.

  • Vizsgálati eredmények: Alacsony TSH, emelkedett T3 (T4-szint változó), fokozott felvétel a radiojódszkennelésen, foltos eloszlással.

Hyperfunkciós adenoma
  • Klinikai jellemzők: Nőknél és időseknél gyakoribb. A tünetek időtartama és súlyossága változó.

  • Vizsgálati eredmények: Alacsony TSH, emelkedett T3 (T4-szint változó), a radiojódvizsgálaton megnövekedett felvétel egyetlen területen, máshol csökkent felvétel.

Fájdalommentes pajzsmirigygyulladás
  • Klinikai jellemzők: Gyakoribb a szülés utáni nőknél. A tünetek általában kevésbé súlyosak és rövidebb ideig tartanak.

  • Vizsgálati eredmények: Alacsony TSH, emelkedett T4/T3, pozitív TPO antitestek, csökkent felvétel a radiojódvizsgálaton.

Fájdalmas szubakut thyreoiditis
  • Klinikai jellemzők: Gyakran vírusos megbetegedést követ. Rövidebb ideig tartó tünetek. Jelentős pajzsmirigy érzékenység.

  • Vizsgálati eredmények: Alacsony TSH, emelkedett T4/T3, csökkent felvétel a radiojódvizsgálaton.

Jód indukálta
  • Klinikai jellemzők: Jódhiányos területről jódbőséges területre költöző betegeknél észlelhető (Jod-Basedow-jelenség). Nagy dózisú jódot kapó betegeknél is megfigyelhető, jellemzően röntgenkontrasztban.

  • Vizsgálati eredmények:

Central (hypophysis)
  • Klinikai jellemzők: Alacsony TSH, emelkedett T3 (T4-szint változó), változó felvétel a radiojódvizsgálaton.

Central (hypophysis)
  • Klinikai jellemzők: Alacsony TSH, emelkedett T3 (T4-szint változó), változó felvétel a radiojódvizsgálaton:

  • Vizsgálati eredmények:

D. A probléma értékelésével kapcsolatos túlhasznált vagy “elpazarolt” diagnosztikai vizsgálatok.

  • Szabad T4/T3 dialízissel: Korlátozottan elérhető és drágább, mint más vizsgálatok, jelentős haszon nélkül.

  • Nyak CT-vizsgálat: Hasznos, ha fennáll a légutak vagy a mellkasi bemeneti nyílás elzáródásának veszélye, de nem hasznos az általános kezelésben. Ha más vizsgálatokat megelőzően rendelik el, valójában késleltetheti a diagnózist (ha a beteg intravénás kontrasztanyagot kap, korlátozza a radiojódfelvételes vizsgálat elvégzésének lehetőségét a következő hónapokban).

III. Kezelés a diagnosztikai folyamat során

A. A pajzsmirigy túlműködés kezelése.

Pajzsmirigy vihar

A thyreotoxicosis nem gyakori, de magas mortalitással (>20%) járó megjelenési formája. Leggyakrabban Graves-kór okozza. A pajzsmirigyviharnak nincs egyértelmű definíciója (a súlyos tirotoxikózistól való elkülönítésére), bár Burch és Wartofsky kidolgozott egy pontozási rendszert, amely segíthet a súlyosság elhatárolásában.

  • Medicinák – A kezdeti pajzsmirigyellenes kezelés propiltiuracil vagy metimazol (az új hormontermelés megakadályozására), majd jódterápia (a pajzsmirigyhormon felszabadulásának gátlására). A szív- és érrendszeri tüneteket béta-blokkolókkal kezelik, leggyakrabban szájon át szedhető propranolollal, amelyet úgy titrálnak, hogy a pulzus 100 ütés/perc alatt maradjon (általában 60 mg négy-hat óránként). Ha intravénás (IV) gyógyszeres kezelésre van szükség, az esmolol (50-100 mikrogramm/kilogramm/perc) alkalmazható. Mivel a betegek viszonylag mellékvese elégtelenek is lehetnek, általában 8 óránként 100 mg hidrokortizont adnak IV-ben (a szteroidok a T4-T3 átalakulást is csökkentik).

  • A kiváltó tényezők azonosítása – Sok kiváltó tényező nyilvánvaló (műtét, trauma stb,), de mások alapos anamnézist, fizikális és diagnosztikai vizsgálatot igényelnek (szívinfarktus, tüdőembólia, ketoacidózis, fertőzés, friss jódbevitel).

Graves-kór

Típusosan gyógyszeresen, radiojóddal vagy műtéttel kezelik.

  • Medicina – A metimazolt és a propiltiuracilt a pajzsmirigyhormonszintézis befolyásolására használják. A metimazol kényelmesebb adagolást kínál (naponta egyszer vs. naponta háromszor), és kevesebb mellékhatása lehet. A tünetek javulása körülbelül egy hónapig tart, és a T4- és T3-szintek normalizálódásához az adagot szükség szerint kell módosítani. A kezelés időtartama változó (általában legalább 6 hónap), de a betegek több mint 50%-ánál előfordul visszaesés.

  • Radiojód – Kezdő terápiaként vagy pajzsmirigyellenes gyógyszeres kezelés után alkalmazható. Pajzsmirigy alulműködést idéz elő, ezért a betegeknek élethosszig tartó hormonpótlásra van szükségük.

  • Műtét – Pajzsmirigy alulműködést idéz elő, ezért a betegeknek élethosszig tartó hormonpótlásra van szükségük.

B. A klinikai probléma kezelésének gyakori buktatói és mellékhatásai

Buktatók
  • Nem pajzsmirigybetegség szindróma – A TSH, T4 és T3 szintje akut betegség során csökkenhet. Ezért ajánlott, hogy a pajzsmirigyfunkciós vizsgálatokat ne ellenőrizzék kórházi kezelés alatt, kivéve, ha jelentős pajzsmirigy-alulműködésre utaló aggodalom áll fenn. Ha a kórházi kezelés alatt pajzsmirigyfunkciós vizsgálatokat ellenőriznek, teljes panelt (TSH, szabad T4, teljes T4 és T3) kell rendelni, mivel egy vizsgálat önmagában megbízhatatlan ebben a helyzetben.

  • Subklinikai hyperthyreosis – Akkor diagnosztizálják, ha a szérum TSH alacsony, de a szabad T4 normális. Vitatott, hogy ezeknél a betegeknél meg kell-e kezdeni a kezelést, de megfigyeléses vizsgálatok szerint a szubklinikai hyperthyreosisban szenvedő betegeknél megnövekedett a törések és a szívbetegségek (koszorúér-betegség és pitvarfibrilláció) kockázata.

Mellékhatások
  • Medicina – A mellékhatások közé tartozik a súlygyarapodás, transzaminitisz, kiütés és ízületi fájdalom. A leginkább aggasztó mellékhatás a granulocitózis (a betegek 0,1-0,3%-a). Tanácsolja a betegeknek, hogy a citopéniára utaló tünetek (például láz vagy szájfekély) esetén hagyják abba a pajzsmirigyellenes gyógyszereket. Agranulocitózis a terápia során bármikor előfordulhat, de általában akutan jelentkezik, ezért a teljes vérkémia (CBC) rutinszerű ellenőrzése nem javasolt.

  • Radiojód – Pajzsmirigy-alulműködést idéz elő. Egyéb mellékhatások közé tartozik a nyaki fájdalom és a Graves-szemészeti betegség súlyosbodása (van némi bizonyíték arra, hogy a szteroidokkal való kezelés csökkenti a szembetegség súlyosbodásának kockázatát). A radiojód nem alkalmazható terhes nőknél vagy azoknál, akik hamarosan teherbe kívánnak esni (ajánlott, hogy a nők a kezelést követő 6-12 hónapig ne próbáljanak teherbe esni).

  • Műtét – Pajzsmirigy alulműködést idéz elő. A kockázatok kisebbek, ha a beavatkozást tapasztalt sebész végzi, de a szövődmények közé tartozik a hypoparathyreosis és a recurrens gégeideg károsodása.

Mi a bizonyíték?

Adler, SM, Wartofsky, L. “The nonthyroidal illness syndrome”. Endocrinol Metab Clin North Am. 36. kötet. 2007. pp. 657-72.

Brent, GA. “Basedow-kór”. NEJM. vol. 358. 2008. pp. 2594-2605.

Kharlip, J, Cooper, DS. “A pajzsmirigy túlműködés legújabb fejleményei”. Lancet. vol. 373. 2009. pp. 1930-32.

Nayak, B, Burman, K. “Thyrotoxicosis and thyroid storm”. Endocrinol Metab Clin N Amer. vol. 35. 2006. pp. 663-686.

Blum, MR. “Subclinical thyroid dysfunction and fracture risk”. JAMA. vol. 313. 2015. pp. 2055-65. (Megfigyelési tanulmány, amely a törések fokozott kockázatát mutatja a szubklinikai betegségben szenvedőknél.)

Collet, TH. “A szubklinikai hyperthyreosis és a koszorúér-betegség és a mortalitás kockázata”. Arch Intern Med. 172. kötet. 2012. pp. 799-809. (Megfigyeléses vizsgálat, amely a szívbetegség fokozott kockázatát mutatja a szubklinikai pajzsmirigybetegségben szenvedőknél.)

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.