A RK utáni hyperopiás eltolódás kezelése

A RK utáni kompromittált szaruhártya Forrás: Mark Packer, M.D.

A sebészeti lehetőségek továbbra is korlátozottak, és egyik sem képes visszafordítani a folyamatos hyperopiás progressziót. Az újabb technikák azonban talán képesek lehetnek ellensúlyozni a napszakos ingadozásokat

Nagyon kevés komplikálatlan refraktív műtét eredményez boldogtalan pácienseket, kivéve, ha a páciens radialis keratotómián (RK) esett át. Az RK utáni szemen nagy százalékban (40% fölött) hyperopiás eltolódások fordulnak elő. “A legnehezebben kezelhető esetek a korábbi RK-val és progresszív hiperszemmel rendelkező betegek” – mondta Dr. Eric D. Donnenfeld, a New York-i NYU Medical School szemészeti klinikai professzora. “Ez rendkívül gyakori RK esetén, és közvetlen összefüggésben van a páciens által elvégzett metszések számával”. Az RK egy olyan eljárás, amely az 1990-es évek elején vált népszerűvé; a sebészek sugárirányú bemetszéseket végeztek (szemenként általában négy-nyolc bemetszést), amelyek lapított szaruhártyát eredményeztek. Az erősen rövidlátó páciensek RK-val történő utókezelései azt eredményezték, hogy egyes szaruhártyákon akár 32 bemetszést is végeztek. Sajnos csak az 1990-es évek közepén publikált tanulmányok figyelmeztették a sebészeket az RK hosszú távú problémáira, mondta Dr. Parag A. Majmudar, a chicagói Rush University Medical Center szemészprofesszora, aki magánpraxist folytat a Chicago Cornea Consultants Ltd.

“Az RK soha nem áll le” – mondta. “A bemetszések tovább lapítják a szaruhártyát, és ez okozza a hyperopiás elmozdulást, és ez progresszív. Ezek a betegek legtöbbször szerencsétlenek.”

Dr. John A. Vukich, partner, Davis Duehr Dean Center for Refractive Surgery, Madison, Wis., az 1990-es évek elején kezdett RK-t végezni, de 1995-re felhagyott vele. “Sok RK-páciens, aki a műtét idején a 30-as évei elején járt, ma már az 50-es éveiben jár. Legtöbbjük már korábban presbyopiássá vált az RK utáni látens hyperopia miatt. Szinte mindegyikük újra szemüveges, és csak kevesen elégedettek a jelenlegi látásukkal” – mondta. “Sajnos ezek azok a betegek, akikről akkor azt hittük, hogy segítünk rajtuk.”

A dolgot tovább bonyolítja az orvosok és a betegek számára egyaránt, hogy a betegeknél akár “néhány dioptria különbségű” napszakos ingadozások is előfordulhatnak – mondta Dr. Donnenfeld. Hozzátette, hogy sok ilyen szaruhártya hihetetlenül lapos, és egyes esetekben akár a 30-as évek közepéig alacsony K-t is említette. Ideális esetben, mondta, a cél az, hogy ezek a betegek reggel emmetrópiásak, este pedig rövidlátók legyenek, nem pedig az, hogy este plano, de reggel hyperopiásak legyenek.

“Az RK hiperopiája az ajándék, ami tovább ad” – viccelődött Dr. Donnenfeld.

A jobb látás biztosítása

A szaruhártya biomechanikai stabilitása elveszett az RK utáni szemekben, mondta Dr. Majmudar. “Azt mondom a pácienseknek, hogy ma eltávolíthatjuk a túllátást, de 6 hónap vagy egy év múlva ez megváltozhat. Ha a szaruhártya továbbra is ektatikusabbá válik a középső periférián, a hiperopia vissza fog térni.”

A sebészeknek alapvetően három lehetőségük van, mondta: LASIK, PRK vagy (ha az életkornak megfelelő) szürkehályogműtét. A LASIK lebeny létrehozása RK után szabálytalan asztigmatizmust eredményezhet a lehetséges lebenyproblémák miatt, ezért Dr. Majmudar nem javasolja. “Az RK és a LASIK nem kompatibilis” – mondta Dr. Vukich. “A hyperopiás eltolódás szaruhártya-probléma, és a vízszintes átmetsző bemetszések elhelyezése a függőleges bemetszésekbe a katasztrófa receptje”. Amikor korábban LASIK-ot végzett ezeken a szemeken, Dr. Donnenfeld szerint néhány páciensnél gondot okozott, hogy az RK bemetszések felhasadtak, és “pizzatortaszerű megjelenést” eredményeztek. Ha hullámfront aberrometriát tud szerezni, nyugodtan végzi a PRK-t, de felajánlott néhány gyöngyszemet.

Először is, mondta, ha magukon a metszéseken belül hámbefogadási asszisztok vannak, az azt jelzi, hogy a metszések szétterülnek. Előszeretettel tisztítja ki a bemetszéseket Sinskey horoggal, és nem biológiailag lebomló varratokkal (például 10-0 prolene) varrja össze őket. A varrás összetartja a bemetszéseket, és a szigorítás révén a területen kialakult hiperszeműség és asztigmatizmus egy részének visszafordítását eredményezheti. A mitomicin-C-t is használja 30 másodpercig (0,02 mg/ml) a felszíni ablációnál jellemző 12 másodperc helyett.

“Inkább meredekítem a szaruhártyát, minthogy tiszta lencsét cseréljek” – mondta. “Úgy gondolom, hogy a meredekebb szaruhártya optikája jobb ezeknek a betegeknek.”

Dr. Vukich megpróbálja a betegeket szemüvegben hagyni, ha minimális korrekcióval és funkcionális látással rendelkeznek; egyébként inkább refraktív lencsecserét végez (feltételezve, hogy nincs szabálytalan asztigmatizmus/magasabb rendű aberráció). “Arra törekszem, hogy egy kicsit rövidlátóak maradjanak, talán egy 1-es vagy annál kisebb, mert továbbra is lassú hyperopiás elmozdulásuk lesz az emmetropia felé” – mondta. “Szemüvegre lesz szükségük a távolra, de a betegek értékelik a jobb közeli látást”. Hasonlóképpen “habozik” az asztigmatizmust torikus IOL-lal korrigálni, mondván, hogy az eredmények kevésbé kiszámíthatóak.

“El kell mondanunk ezeknek a betegeknek, hogy a “tökéletes” nem lehetséges. Megpróbálhatjuk javítani a látásukat, de nem lesz olyan a látásuk, mint a 20-as éveikben” – mondta. A legtöbb RK-páciens már “legalább egy évtizede” változó látással és előrehaladó túllátással él, így bár nem örülnek a helyzetnek, “megtanultak megbirkózni a látásukkal” – mondta.

Dr. Donnenfeld “nagyon ajánlja” az intraoperatív aberrometriát a tiszta lencsét cserélő betegeknél, különösen nagyfokú túllátás esetén, mivel az IOL-erősség előrejelzése “szinte lehetetlen” a keratometriai változások után. Dr. Vukich azt is ajánlotta, hogy a szklerális alagút bemetszést alkalmazzanak az indukált szaruhártya-asztigmatizmus minimalizálása érdekében. “A lehető legkíméletesebben kell eljárni, hogy elkerüljük a nyújtást” – mondta Dr. Donnenfeld.

A szürkehályogműtétet követően nem ritka az azonnali, akár 2 D-s hiperszemeltolódás, “de ez ne tántorítson el”, mivel a beteg kb. 2 hónap múlva plano lehet, mondta Dr. Donnenfeld. Az ilyen betegeknél jelentkező jelentős magasabb rendű aberrációk miatt negatív vagy nulla aberrációs lencse használatát javasolta.

CXL?

Dr. Majmudar szerint egy újabb, de kissé ellentmondásos lehetséges kezelés lehet ezeknek a betegeknek a szaruhártya kollagén keresztkötése (CXL), amely “javíthatja a szaruhártya biomechanikai stabilitását, ahogyan azt a keratoconusnál látjuk”. A korai eredmények azt jelzik, hogy a CXL segíthet enyhíteni ezen betegek látásának napszakos ingadozását. Dr. Donnenfeld szerint egyetlen tanulmány sem bizonyította, hogy a CXL megváltoztathatja a hyperopiás shiftyet. “Körülbelül 20 korábbi RK-val rendelkező betegnél végeztem CXL-t, és azt tapasztaltam, hogy a kevesebb bemetszéssel rendelkező betegeknél megszüntette a napszaki ingadozásokat, de nem így azoknál, akiknél 8 vagy 16 bemetszés volt. Ez utóbbi csoportban azonban a CXL csökkentette az ingadozás nagyságát”. Ennél is fontosabb, hogy senkinek a látását nem befolyásolta hátrányosan a CXL elvégzése után, tette hozzá.”

Dr. Vukich számára a korai anekdotikus eredmények ígéretesek, de “túl korai még bármilyen előrejelzéshez”. “Ha már végeztünk PRK-t, szürkehályogműtétet, kipróbáltuk a CXL-t, és a betegnek még mindig problémái vannak, az egyetlen fennmaradó lehetőség lehet a transzplantáció” – mondta Dr. Majmudar.

Szerkesztői megjegyzés: Az említett orvosoknak nincs anyagi érdekeltsége a cikkel kapcsolatban. Dr. Majmudar a CXL Csoport egyik vizsgálója.

Elérhetőségek
Donnenfeld: 516-446-3525, [email protected]
Majmudar: 847-275-6174, [email protected]
Vukich: 608-282-2000, [email protected]

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.