Hormigueo y picor preceden a ampollas dolorosas en la mama

HISTORIA
Una mujer de 43 años se presenta con una historia de seis días de lo que comenzó con hormigueo y picor en la zona del pezón izquierdo, pero que rápidamente se convirtió en un conjunto de pequeñas ampollas que casi cubren los dos tercios centrales de su pecho. En los últimos días, el picor ha disminuido, sólo para ser sustituido por un dolor lancinante.

Por lo demás, afirma que goza de buena salud, pero admite que últimamente se siente un poco dolorida y cansada. Al preguntarle, recuerda que aproximadamente una semana antes de los primeros signos de la erupción, tuvo una infección de las vías respiratorias superiores. Aunque ha tenido herpes labial en su vida, los episodios han sido muy espaciados y menores, con afectación extralabial.

DIAGNÓSTICO
El conjunto de vesículas discretas y confluentes es realmente impresionante y está subyacente con una base eritematosa. La inflamación es mínima y no hay sensibilidad. Varias de las vesículas discretas están umbilicadas, y la mayoría están llenas de lo que parece ser pus.

Con toda probabilidad, esta presentación representa el herpes zoster en lugar del virus del herpes simple (VHS). En mi opinión, no vale la pena intentar distinguir entre ambos, ya que se tratan esencialmente igual en un paciente inmunocompetente.

PUNTOS DE APRENDIZAJE
El factor que más me ayudó a llegar al diagnóstico correcto fue el dolor, que era moderadamente intenso y que rara vez se observa con el VHS. También apoyan el zoster los grupos dispersos de pequeñas vesículas sobre bases ligeramente eritematosas, que se ven en otras partes del tronco. Estoy seguro de que estas son lesiones causadas por el zoster y no por el VHS.

La verdadera «prueba» que diferenciará entre el zoster y el VHS es esta: Si es VHS, lo más probable es que reaparezca en la misma zona, probablemente de forma repetida. Sólo un pequeño porcentaje de pacientes con zoster experimenta alguna vez una recurrencia.

Como se puede sospechar, el pus visto en estas lesiones llevó a los proveedores de atención primaria que el paciente consultó primero a prescribir antibióticos orales y ungüento tópico de mupirocina. Pero lejos de ser patognomónico de una infección bacteriana, el pus -un conjunto licuado de glóbulos blancos muertos- se observa en muchas otras afecciones, como las infecciones por hongos, la psoriasis, las infecciones por hongos y las infecciones víricas.

Otras características diagnósticas que favorecen el zoster fueron:

– Los síntomas premonitorios de hormigueo y picor que precedieron a la aparición de las vesículas

– Los centros umbilicados de muchas de las lesiones

– La sensibilidad en respuesta a caricias leves, que era mucho más notable en el seno izquierdo que en el derecho; llamada disestesia, esta sensación es típica de los muchos efectos de la familia de los herpes neurotrópicos

– El tipo particular de dolor («lancinante») que sentía la paciente; se cree que representa la inflamación de los nervios afectados

Tratamiento/Prognosis
Traté a esta paciente con valaciclovir (1 g tid durante una semana), más prednisona (20 mg, dos cada mañana después de las comidas durante siete días, y luego uno cada mañana después de las comidas durante siete días). Estos fármacos se administran más para reducir la neuralgia posherpética (NPH) que para tratar la infección vírica real. Un consenso emergente sugiere el uso de gabapentina en este periodo para prevenir los peores efectos de la NPH. Nuestra paciente rechazó esa opción, pero dada su relativa juventud y la limitada afectación de la piel, su pronóstico es excelente.

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