Traiter le décalage hypermétropique post-RK

Une cornée compromise post-RK Source : Mark Packer, M.D.

Les options chirurgicales restent limitées, et aucune ne peut inverser la progression hypermétropique continue. Mais des techniques plus récentes pourraient être en mesure de compenser les fluctuations diurnes

Très peu de chirurgies réfractives non compliquées aboutissent à des patients mécontentsà moins que le patient n’ait subi une kératotomie radiale (RK). Dans l’œil post-RK, un pourcentage élevé (plus de 40 %) présente des décalages hypermétriques. « Les cas les plus difficiles à gérer sont les patients ayant subi une kératotomie radiale et présentant une hypermétropie progressive », a déclaré Eric D. Donnenfeld, professeur d’ophtalmologie à la faculté de médecine de l’Université de New York. « C’est extrêmement fréquent avec la RK et une association directe avec le nombre d’incisions subies par le patient. » La RK est une procédure qui a gagné en popularité au début des années 1990 ; les chirurgiens pratiquaient des incisions radiales (généralement quatre ou huit incisions par œil) qui permettaient d’obtenir une cornée aplatie. Les chirurgiens pratiquaient alors des incisions radiales (généralement quatre ou huit incisions par œil) qui avaient pour effet d’aplatir la cornée. Malheureusement, ce n’est qu’au milieu des années 1990 que des études publiées ont alerté les chirurgiens sur les problèmes à long terme de la RK, a déclaré Parag A. Majmudar, M.D., professeur associé d’ophtalmologie, Rush University Medical Center, Chicago, et en pratique privée, Chicago Cornea Consultants Ltd.

« La RK ne s’arrête jamais », a-t-il déclaré. « Les incisions continuent à aplatir la cornée et c’est ce qui provoque le décalage hypermétropique, et c’est progressif. Ces patients sont malheureux la plupart du temps. »

John A. Vukich, M.D., associé, Davis Duehr Dean Center for Refractive Surgery, Madison, Wis, a commencé à pratiquer la RK au début des années 1990 mais l’a abandonnée en 1995. « De nombreux patients qui avaient la trentaine au moment de l’opération ont maintenant la cinquantaine. La plupart d’entre eux sont devenus presbytes plus tôt en raison d’une hypermétropie latente post-RK. Presque chacun d’entre eux porte à nouveau des lunettes et peu sont satisfaits de leur vision actuelle », a-t-il déclaré. « Malheureusement, il s’agissait de patients que nous pensions aider à l’époque. »

Compliquer encore plus les choses pour les médecins et les patients est que les patients peuvent avoir des fluctuations diurnes jusqu’à « quelques dioptries de différence », a déclaré le Dr Donnenfeld. Il a ajouté que beaucoup de ces cornées sont incroyablement plates et ont cité des K aussi bas que le milieu des années 30 dans certains cas. Idéalement, a-t-il dit, l’objectif est de rendre ces patients emmétropes le matin et myopes le soir plutôt que de les avoir plano le soir mais hypermétropes le matin.

« L’hypermétropie de la RK est le cadeau qui continue à donner », a plaisanté le Dr Donnenfeld.

Fournir une meilleure vision

La stabilité biomécanique de la cornée a été perdue dans un œil post-RK, a déclaré le Dr Majmudar. « Je dis aux patients que nous pouvons supprimer l’hypermétropie aujourd’hui, mais dans 6 mois ou un an, cela pourrait changer. Si la cornée continue à devenir plus ectasique dans la périphérie moyenne, l’hypermétropie reviendra. »

Les chirurgiens ont fondamentalement trois options, a-t-il dit : Le LASIK, la PRK ou (si l’âge le permet) la chirurgie de la cataracte. La création d’un volet LASIK après une RK peut entraîner un astigmatisme irrégulier en raison de problèmes potentiels liés au volet, c’est pourquoi le Dr Majmudar ne le recommande pas. « La RK et le LASIK sont incompatibles », a déclaré le Dr Vukich. « Le décalage hypermétropique est un problème cornéen, et placer des incisions de transects horizontaux dans des incisions verticales est une recette pour un désastre. » Lorsqu’il a effectué un LASIK sur ces yeux dans le passé, le Dr Donnenfeld a déclaré que certains patients avaient des problèmes avec les incisions RK qui se divisaient, créant un « aspect de tarte à la pizza ». » S’il peut obtenir une aberrométrie du front d’onde, il est à l’aise pour effectuer une PRK, mais a offert quelques perles.

Premièrement, a-t-il dit, s’il y a des inclusions épithéliales assistes dans les incisions elles-mêmes, cela indique que les incisions s’étendent. Il préfère nettoyer les incisions avec un crochet Sinskey et les suturer avec des sutures non biodégradables (comme le prolène 10-0). Les sutures maintiendront les incisions ensemble et, en les resserrant, peuvent permettre d’inverser une partie de l’hypermétropie et de l’astigmatisme causés dans la région. Il utilise également la mitomycine-C pendant 30 secondes (0,02 mg/mL) au lieu des 12 secondes habituelles dans l’ablation de surface.

« Je préfère raidir la cornée plutôt que de faire un échange de lentilles claires », a-t-il déclaré. « Je pense que l’optique avec une cornée plus raide est meilleure pour ces patients. »

Le Dr Vukich essaiera de laisser les patients en lunettes s’ils ont une correction minimale et une vision fonctionnelle ; sinon, il préfère effectuer un échange de lentilles réfractives (en supposant qu’il n’y a pas d’astigmatisme irrégulier/aberrations d’ordre supérieur). « J’essaierai de les laisser un peu myopes – peut-être un 1 ou deux – parce qu’ils continueront à avoir une lente évolution hypermétropique vers l’emmétropie », dit-il. « Ils auront besoin de lunettes pour la distance, mais les patients apprécient l’amélioration de la vision de près. » De même, il est « hésitant » à corriger l’astigmatisme avec une LIO torique, affirmant que les résultats sont moins prévisibles.

« Nous devons dire à ces patients que le « parfait » n’est pas possible. Nous pouvons essayer d’améliorer leur vision, mais ils n’auront pas la vision qu’ils avaient dans leur vingtaine », a-t-il dit. La plupart des patients RK vivent avec une vision variable et une hypermétropie croissante « depuis au moins une décennie », donc même s’ils ne sont pas heureux de la situation, « ils ont appris à faire face à leur vision », a-t-il ajouté.

Le Dr Donnenfeld « recommande fortement » l’aberrométrie peropératoire chez les patients ayant subi un échange de lentilles claires, en particulier en cas de forte hypermétropie, car la prédiction des puissances des LIO est « presque impossible » après les changements de kératométrie. Le Dr Vukich a également recommandé d’utiliser une incision tunnel sclérale pour minimiser l’astigmatisme cornéen induit. « Vous voulez marcher aussi légèrement que possible pour éviter l’étirement », a déclaré le Dr Donnenfeld.

Après une chirurgie de la cataracte, il n’est pas rare d’avoir un décalage hypermétropique immédiat allant jusqu’à 2 D, « mais ne soyez pas dissuadé par cela », car le patient peut passer en plano après environ 2 mois, a déclaré le Dr Donnenfeld. En raison des importantes aberrations d’ordre supérieur associées à ces patients, il a recommandé d’utiliser une lentille à aberration négative ou nulle.

CXL?

Le Dr Majmudar a déclaré qu’un traitement potentiel plus récent, mais quelque peu controversé, pour ces patients pourrait être le réticulation du collagène cornéen (CXL), qui « pourrait améliorer la stabilité biomécanique de la cornée comme nous le voyons dans le kératocône. » Les premiers résultats semblent indiquer que le CXL peut contribuer à atténuer les fluctuations diurnes de la vision chez ces patients. Aucune étude n’a montré que le CXL pouvait modifier le shiftyet hypermétropique, a déclaré le Dr Donnenfeld. « J’ai pratiqué le CXL sur une vingtaine de patients ayant déjà subi une RK et j’ai constaté qu’il éliminait les fluctuations diurnes chez les patients ayant subi moins d’incisions, mais pas chez ceux qui avaient subi 8 ou 16 incisions. Dans ce dernier groupe, cependant, le CXL a réduit l’ampleur de la fluctuation. » Plus important encore, la vision de personne n’a été affectée négativement après avoir subi le CXL, a-t-il ajouté.

Pour le Dr Vukich, les premiers résultats anecdotiques sont prometteurs, mais « il est trop tôt pour faire des projections en avant ». « Si vous avez fait une PRK, une chirurgie de la cataracte, essayé le CXL, et que le patient a toujours des problèmes, la seule option restante peut être la transplantation », a déclaré le Dr Majmudar.

Note de la rédaction : Les médecins mentionnés n’ont aucun intérêt financier lié à cet article. Le Dr Majmudar est un investigateur pour le groupe CXL.

Informations de contact
Donnenfeld : 516-446-3525, [email protected]
Majmudar : 847-275-6174, [email protected]
Vukich: 608-282-2000, [email protected]

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