Hyperthyroïdie

I. Problème/condition.

Production excessive (ou ingestion) d’hormone thyroïdienne.

II. Approche diagnostique

A. Quel est le diagnostic différentiel pour ce problème ?

  • Maladie auto-immune : Maladie de Basedow, Hashitoxicose

  • Nodules thyroïdiens : Goitre multinodulaire toxique, adénome thyroïdien

  • Thyroïdite : Thyroïdite de Quervain (granulomateuse subaiguë), indolore (y compris post-partum), irradiation, amiodarone

  • Hormone thyroïdienne exogène

  • Hyperthyroïdie centrale (médiée par la TSH)

  • Hyperthyroïdie ectopique : Cancer de la thyroïde folliculaire métastatique, struma ovarii

B. Décrivez une approche/méthode diagnostique pour le patient présentant ce problème

Chez un patient présentant des symptômes évocateurs d’hyperthyroïdie, l’hormone thyréostimulante (TSH) est le meilleur test de dépistage. Chez presque tous les patients atteints d’hyperthyroïdie, la TSH sera basse (souvent indétectable). Si la TSH est basse, il faut vérifier la T4 et la T3 libres pour s’assurer que le patient souffre d’une hyperthyroïdie manifeste (par opposition à l’hyperthyroïdie subclinique où les taux de T4 et de T3 sont normaux). Pour élucider la cause de l’hyperthyroïdie d’un patient, d’autres tests comprendraient des auto-anticorps sériques et une scintigraphie de 24 heures avec absorption d’iode radioactif.

Informations historiques importantes pour le diagnostic de ce problème.

  • Symptômes de l’hyperthyroïdie : perte de poids involontaire, tremblements, palpitations, intolérance à la chaleur, transpiration accrue, anxiété/lapidité émotionnelle, hyperdéfécation, oligo-/aménorrhée

  • Médicaments : Amiodarone, médicaments à base de plantes (dont certains contiennent des hormones thyroïdiennes)

  • Histoire d’exposition aux radiations

  • Changements de la vision (suggérant une ophtalmopathie de Basedow)

  • Histoire familiale de maladie thyroïdienne (associée à une augmentation de l’incidence de la Graves et un âge d’apparition plus jeune)

  • Étude de contraste récente (peut induire une hyperthyroïdie chez ceux qui ont un goitre multinodulaire ou une carence en iode)

Manœuvres d’examen physique susceptibles d’être utiles pour diagnostiquer la cause de ce problème.

  • Palpation de la thyroïde : Une hypertrophie de la thyroïde évoque la maladie de Basedow, bien que la thyroïde puisse être de taille normale.

  • La présence d’un seul nodule suggère un adénome hyperfonctionnel, tandis que des nodules multiples évoquent un goitre multinodulaire toxique. Une thyroïde douloureuse est observée dans la thyroïdite subaiguë (granulomateuse).

  • Auscultation de la thyroïde : Un bruit thyroïdien peut parfois être entendu dans la maladie de Basedow.

  • OEyes : La maladie de Basedow est associée à de multiples observations oculaires, notamment une exophtalmie, un œdème périorbitaire/conjonctival et des mouvements oculaires limités. La rétraction et le décalage des paupières peuvent être observés avec toutes les causes d’hyperthyroïdie.

  • Cardiaque : Tachycardie, souvent avec arythmies auriculaires.

  • Neurologique : Hyperréflexie, faiblesse musculaire proximale.

  • Psychiatrique : Élocution rapide, labilité émotionnelle.

Tests de laboratoire, radiographiques et autres qui sont susceptibles d’être utiles pour diagnostiquer la cause de ce problème.

Hormone thyréostimulante

Test de dépistage de l’hyperthyroïdie le plus rentable. L’hyperthyroïdie est associée à des niveaux supprimés de TSH (typiquement, <0,5 mU/L). Dans de rares cas, un niveau élevé de TSH peut être associé à l’hyperthyroïdie s’il existe un adénome hypophysaire sécrétant de la TSH. Si la TSH est normale (0,5-5 mU/L dans la plupart des laboratoires), un diagnostic d’hyperthyroïdie est très peu probable.

T4 libre et T3

Dans la plupart des cas d’hyperthyroïdie, les taux de T4 et de T3 seront élevés. Une TSH basse avec des taux de T4 et T3 libres normaux est compatible avec une hyperthyroïdie subclinique. Certains patients atteints de goitre nodulaire et de maladie de Basedow, en particulier au début de l’évolution de la maladie, présenteront une élévation prédominante de la T3 en raison d’une conversion accrue de la T4 en T3 et d’une augmentation disproportionnée de la sécrétion de T3. Les patients présentant une toxicité à l’amiodarone auront des concentrations de T4 plus élevées (car l’amiodarone inhibe la conversion de T4 en T3), tout comme les patients prenant de la thyroxine exogène.

Auto-anticorps

TSI (immunoglobuline stimulant la thyroïde) et/ou anticorps anti-récepteur de la thyrotropine positifs dans la maladie de Basedow. Les autres causes d’hyperthyroïdie ne présentent généralement pas d’auto-anticorps associés, à l’exception de la thyroïdite indolore (anticorps anti-peroxydase thyroïdienne positifs).

Prélèvement de l’iode radioactif sur 24 heures

Étude d’imagerie de choix dans l’hyperthyroïdie. Augmentation de la captation de l’iode radioactif observée dans les maladies de Graves (distribution diffuse et homogène) et nodulaires (distribution diffuse et parcellaire dans le goitre multinodulaire toxique ou captation focale avec un adénome hyperfonctionnel). Une diminution de la captation est observée en cas de thyroïdite et d’ingestion exogène d’hormone.

C. Critères de diagnostic de chaque diagnostic de la méthode ci-dessus.

Maladie de Graves
  • Caractéristiques cliniques : Typiquement, présentation subaiguë ou chronique (symptômes sur des semaines à des mois). Peut également présenter des symptômes oculaires.

  • Résultats des tests : TSH basse, T4/T3 élevée, auto-anticorps positifs (TSI ou récepteur de la thyrotropine), augmentation de la captation à la scintigraphie à l’iode radioactif avec une distribution homogène.

Golytre multinodulaire toxique
  • Clinique : Se voit chez les patients plus jeunes dans les régions déficientes en iode. La durée des symptômes et la sévérité sont variables.

  • Résultats des tests : TSH basse, T3 élevée (niveau de T4 variable), augmentation de la captation à la scintigraphie à l’iode radioactif avec une distribution parcellaire.

Adénome hyperfonctionnel
  • Clinique : Plus fréquent chez les femmes et les personnes âgées. La durée des symptômes et la sévérité sont variables.

  • Résultats des tests : TSH basse, T3 élevée (taux de T4 variable), augmentation de la captation à la scintigraphie à l’iode radioactif dans une seule zone avec diminution de la captation ailleurs.

Tyroïdite indolore
  • Caractéristiques cliniques : Plus fréquente chez les femmes en post-partum. Les symptômes ont tendance à être moins graves et de plus courte durée.

  • Résultats des tests : TSH basse, T4/T3 élevée, anticorps TPO positifs, diminution de la captation à la scintigraphie à l’iode radioactif.

Tyroïdite subaiguë douloureuse
  • Clinique : Suit souvent une maladie virale. Symptômes de plus courte durée. Sensibilité significative de la thyroïde.

  • Résultats des tests : TSH basse, T4/T3 élevée, diminution de la captation à la scintigraphie à l’iode radioactif.

Induite par l’iode
  • Caractéristiques cliniques : S’observe chez les patients passant d’une région déficiente en iode à une région abondante en iode (phénomène de Jod-Basedow). Peut également être observé chez les patients recevant de fortes doses d’iode, généralement en contraste radiographique.

  • Résultats des tests : TSH basse, T3 élevée (taux de T4 variable), captation variable à la scintigraphie à l’iode radioactif.

Central (hypophyse)
  • Caractéristiques cliniques : Peut être associé à d’autres anomalies hormonales.

  • Résultats des tests : TSH élevée, T4/T3 élevée.

D. Tests diagnostiques surutilisés ou « gaspillés » associés à l’évaluation de ce problème.

  • T4/T3 libre par dialyse : Disponibilité limitée et est plus coûteux que les autres tests sans bénéfice significatif.

  • Tomodensitométrie du cou : Utile si l’on craint une obstruction des voies respiratoires ou des entrées thoraciques, mais pas utile dans la gestion générale. S’il est demandé avant d’autres études, il peut en fait retarder le diagnostic (si le patient reçoit un contraste IV, cela limite la possibilité de réaliser une scintigraphie par absorption d’iode radioactif au cours des mois suivants).

III. Prise en charge pendant que le processus diagnostique se déroule

A. Prise en charge de l’hyperthyroïdie.

Tempête thyroïdienne

Une présentation peu fréquente de la thyrotoxicose, mais associée à une mortalité élevée (>20%). Le plus souvent, elle est causée par la maladie de Graves. Il n’y a pas de définition claire de la tempête thyroïdienne (pour la séparer de la thyrotoxicose sévère), bien que Burch et Wartofsky aient conçu un système de notation qui peut aider à délimiter la gravité.

  • Médicaments – Le traitement anti-thyroïdien initial est à base de propylthiouracile ou de méthimazole (pour empêcher la production de nouvelles hormones), suivi d’une thérapie à l’iode (pour inhiber la libération des hormones thyroïdiennes). Les manifestations cardiovasculaires sont traitées par des bêta-bloquants, le plus souvent du propranolol par voie orale, titré pour maintenir le pouls à moins de 100 battements/minute (généralement 60 mg toutes les quatre à six heures). Si des médicaments par voie intraveineuse (IV) sont nécessaires, l’esmolol (50-100 microgrammes/kilogramme/minute) peut être utilisé. Comme les patients peuvent aussi être relativement insuffisants sur le plan surrénal, on administre couramment de l’hydrocortisone à raison de 100 mg IV toutes les 8 heures (les stéroïdes diminuent également la conversion de T4 en T3).

  • Identification des précipitants – De nombreux précipitants sont évidents (intervention chirurgicale, traumatisme, etc,), mais d’autres nécessitent une anamnèse, un examen physique et des tests diagnostiques approfondis (infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, acidocétose, infection, administration récente d’iode).

Maladie de Graves

Typiquement traitée par des médicaments, l’iode radioactif ou la chirurgie.

  • Médicaments – Le méthimazole et le propylthiouracile sont utilisés pour interférer avec la synthèse des hormones thyroïdiennes. Le méthimazole offre une posologie plus pratique (une fois par jour contre trois fois par jour) et peut avoir moins d’effets secondaires. L’amélioration des symptômes prend environ un mois, la dose étant ajustée si nécessaire pour normaliser les taux de T4 et de T3. La durée du traitement varie (généralement au moins 6 mois), mais une rechute survient chez plus de 50 % des patients.

  • Radioiodine – Peut être utilisé comme traitement initial, ou après un traitement par des médicaments antithyroïdiens. Induit une hypothyroïdie, les patients ont donc besoin d’un remplacement hormonal à vie.

  • Chirurgie – Induit une hypothyroïdie, les patients ont donc besoin d’un remplacement hormonal à vie.

B. Pièges et effets secondaires courants de la gestion de ce problème clinique

Pièges
  • Syndrome de maladie non thyroïdienne – Les niveaux de TSH, T4 et T3 peuvent tous chuter pendant une maladie aiguë. Par conséquent, il est recommandé de ne pas vérifier les tests de la fonction thyroïdienne pendant l’hospitalisation, sauf si l’on craint un dysfonctionnement thyroïdien important. Si les tests de la fonction thyroïdienne sont vérifiés pendant l’hospitalisation, un panel complet (TSH, T4 libre, T4 totale et T3) doit être demandé car un test seul n’est pas fiable dans ce contexte.

  • Hyperthyroïdie subclinique – Diagnostiquée lorsque la TSH sérique est basse mais que la T4 libre est normale. Il existe une controverse quant à savoir si un traitement doit être initié chez ces patients, mais des études d’observation ont suggéré un risque accru de fractures et de maladies cardiaques (maladies coronariennes et fibrillation auriculaire) chez les patients atteints d’hyperthyroïdie subclinique.

Effets secondaires
  • Médicaments – Les effets secondaires comprennent une prise de poids, une transaminite, une éruption cutanée et des douleurs articulaires. L’effet secondaire le plus préoccupant est une granulocytose (0,1 à 0,3% des patients). Conseillez aux patients d’arrêter les médicaments antithyroïdiens en cas de symptômes (tels que fièvre ou ulcérations buccales) suggérant une cytopénie. L’agranulocytose peut survenir à tout moment pendant le traitement mais a tendance à se présenter de manière aiguë, de sorte que la surveillance de routine de la chimie sanguine complète (CBC) n’est pas recommandée.

  • Radioiodine – Induit une hypothyroïdie. Les autres effets secondaires comprennent des douleurs au cou et l’aggravation de l’ophtalmopathie de Graves (il existe des preuves que le traitement par stéroïdes réduit le risque d’aggravation de la maladie oculaire). L’iode radioactif ne doit pas être utilisé chez les femmes enceintes ou chez celles qui souhaitent être enceintes prochainement (il est recommandé aux femmes de ne pas tenter de concevoir pendant les 6 à 12 mois suivant le traitement).

  • Chirurgie – Induit une hypothyroïdie. Les risques sont plus faibles lorsque l’intervention est réalisée par un chirurgien expérimenté, mais les complications comprennent l’hypoparathyroïdie et les lésions du nerf laryngé récurrent.

Quelles sont les preuves ?

Adler, SM, Wartofsky, L. « The nonthyroidal illness syndrome ». Endocrinol Metab Clin North Am. vol. 36. 2007. pp. 657-72.

Brent, GA.  » Graves’ disease « . NEJM. vol. 358. 2008. pp. 2594-2605.

Kharlip, J, Cooper, DS. « Développements récents dans l’hyperthyroïdie ». Lancet. vol. 373. 2009. pp. 1930-32.

Nayak, B, Burman, K. « Thyrotoxicose et tempête thyroïdienne ». Endocrinol Metab Clin N Amer. vol. 35. 2006. pp. 663-686.

Blum, MR. « Dysfonctionnement thyroïdien subclinique et risque de fracture ». JAMA. vol. 313. 2015. pp. 2055-65. (Étude d’observation montrant un risque accru de fractures chez les personnes présentant une maladie subclinique.)

Collet, TH. « L’hyperthyroïdie subclinique et le risque de maladie coronarienne et de mortalité ». Arch Intern Med. vol. 172. 2012. pp. 799-809. (Étude d’observation montrant un risque accru de maladie cardiaque chez les personnes souffrant d’une maladie thyroïdienne subclinique)

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