RK:n jälkeisen hyperooppisen siirtymän korjaaminen

RK:n jälkeinen sarveiskalvokompromissi Lähde: EyeWorld: Mark Packer, M.D.

Kirurgiset vaihtoehdot ovat edelleen rajalliset, eikä millään voida kääntää jatkuvaa hyperooppista etenemistä. Mutta uudemmilla tekniikoilla voidaan ehkä kompensoida vuorokausivaihteluita

Vähän harvoista mutkattomista taittovirhekirurgisista leikkauksista seuraa tyytymättömiä potilaita,ellei potilaalle ole tehty radiaalista keratotomiaa (RK). RK:n jälkeisessä silmässä suurella prosentilla (yli 40 %) on hyperooppisia siirtymiä. ”Vaikeinta on hoitaa potilaita, joilla on aiempi RK ja etenevä hyperopia”, sanoo lääketieteen tohtori Eric D. Donnenfeld, silmätautiopin kliininen professori, NYU Medical School, New York. ”Se on erittäin yleistä RK:n yhteydessä, ja sillä on suora yhteys potilaan tekemien viiltojen määrään.” RK on toimenpide, joka saavutti suosiota 1990-luvun alussa; kirurgit tekivät säteittäisiä viiltoja (yleensä neljä tai kahdeksan viiltoa silmää kohti), joiden tuloksena sarveiskalvo litistyi. Erittäin likinäköisille potilaille tehdyt RK-hoidot johtivat siihen, että joihinkin sarveiskalvoihin tehtiin jopa 32 viiltoa. Valitettavasti vasta 1990-luvun puolivälissä julkaistut tutkimukset kiinnittivät kirurgien huomion RK:n pitkäaikaisongelmiin, sanoi tohtori Parag A. Majmudar, silmätautien apulaisprofessori Rush University Medical Centerissä Chicagossa ja yksityispraktiikan harjoittaja Chicago Cornea Consultants Ltd:ssä.

”RK ei koskaan lopu”, hän sanoi. ”Viillot jatkavat sarveiskalvon litistämistä, ja se aiheuttaa hyperooppisen siirtymän, ja se on progressiivista. Nämä potilaat ovat suurimman osan ajasta onnettomia.”

Tohtori John A. Vukich, osakas, Davis Duehr Dean Center for Refractive Surgery, Madison, Wis. aloitti RK:n tekemisen 1990-luvun alussa, mutta luopui siitä vuoteen 1995 mennessä. ”Monet RK-potilaat, jotka olivat leikkaushetkellä kolmekymppisiä, ovat nyt viisikymppisiä. Useimmista heistä tuli presbyoopikkoja aikaisemmin, koska heillä oli RK:n jälkeen piilevä hyperopia. Lähes jokainen heistä käyttää taas silmälaseja, ja vain harvat ovat tyytyväisiä nykyiseen näkökykyynsä”, hän sanoi. ”Valitettavasti nämä olivat potilaita, joita luulimme silloin auttavamme.”

Lääkäreiden ja potilaiden tilannetta mutkistaa entisestään se, että potilailla voi olla vuorokausivaihteluita jopa ”parin dioptrian eron verran”, Donnenfeld sanoi. Hän lisäsi, että monet näistä sarveiskalvoista ovat uskomattoman litteitä, ja mainitsi, että joissakin tapauksissa K-arvo on jopa 30-luvun puolivälissä. Hänen mukaansa ihanteellisena tavoitteena on saada nämä potilaat emmetrooppisiksi aamulla ja myooppisiksi illalla sen sijaan, että he olisivat planooppisia illalla ja hyperooppisia aamulla.

”RK:n hyperopia on lahja, joka pitää antaa”, tohtori Donnenfeld vitsaili.

Paremman näön tarjoaminen

RK:n jälkeisestä silmästä on kadonnut sarveiskalvon biomekaaninen stabiilius, tohtori Majmudar sanoi. ”Kerron potilaille, että voimme poistaa hyperopian tänään, mutta kuuden kuukauden tai vuoden kuluttua se saattaa muuttua. Jos sarveiskalvo muuttuu edelleen ekaattisemmaksi keskellä periferiaa, hyperopia palaa.”

Kirurgilla on periaatteessa kolme vaihtoehtoa, hän sanoi: LASIK, PRK tai (jos ikä on sopiva) kaihileikkaus. LASIK-läpän luominen RK:n jälkeen voi johtaa epäsäännölliseen astigmatismiin mahdollisten läppäongelmien vuoksi, joten tohtori Majmudar ei suosittele sitä. ”RK ja LASIK ovat yhteensopimattomia”, tohtori Vukich sanoi. ”Hyperooppinen siirtymä on sarveiskalvo-ongelma, ja horisontaalisten leikkausviiltojen sijoittaminen vertikaalisiin viiltoihin on katastrofin resepti.” Kun hän aiemmin teki LASIK:n näille silmille, tohtori Donnenfeld sanoi, että joillakin potilailla RK-viillot halkeilivat ja aiheuttivat ”pizzapiirakan kaltaisen ulkonäön”. Jos hän saa aaltorintamaaberrometriaa, hän tekee mielellään PRK:n, mutta tarjosi muutamia helmiä.

Ensiksi hän sanoi, että jos viiltojen sisällä on epiteelin sulkeumia, se osoittaa viiltojen leviävän. Hän puhdistaa viillot mieluummin Sinskey-koukulla ja ompelee ne kiinni biologisesti hajoamattomilla ompeleilla (kuten 10-0 prolene). Ompeleminen pitää viillot koossa ja voi kiristämällä johtaa siihen, että osa alueelle aiheutuneesta hyperopiasta ja astigmatismista kumoutuu. Hän käyttää myös mitomysiini-C:tä 30 sekunnin ajan (0,02 mg/ml) tyypillisen 12 sekunnin sijasta pinta-ablaatiossa.

”Mieluummin jyrkentän sarveiskalvoa kuin teen kirkkaan linssin vaihdon”, hän sanoi. ”Mielestäni jyrkemmän sarveiskalvon optiikka on parempi näille potilaille.”

Tohtori Vukich yrittää jättää potilaat silmälaseihin, jos heillä on minimaalinen korjaus ja toiminnallinen näkö; muussa tapauksessa hän tekee mieluummin taittovälitteisen linssinvaihdon (olettaen, ettei ole epäsäännöllistä astigmatismia/korkeamman kertaluvun aberraatiota). ”Pyrin jättämään heidät hieman likinäköisiksi, ehkä 1 tai niin, koska he jatkavat hidasta hyperooppista siirtymistä kohti emmetropiaa”, hän sanoi. ”He tarvitsevat kaukolaseja, mutta potilaat arvostavat parantunutta lähinäköä.” Samoin hän ”epäröi” korjata astigmatismia torisella IOL:lla, koska tulokset ovat vähemmän ennustettavissa.

”Meidän on kerrottava näille potilaille, että ’täydellinen’ ei ole mahdollista. Voimme yrittää parantaa heidän näkökykyään, mutta heidän näkönsä ei tule olemaan sama kuin 20-vuotiaana”, hän sanoi. Useimmat RK-potilaat ovat eläneet vaihtelevan näön ja etenevän hyperopian kanssa ”ainakin vuosikymmenen ajan”, joten vaikka he eivät ehkä olekaan tyytyväisiä tilanteeseen, ”he ovat oppineet selviytymään näönsä kanssa”, hän sanoi.

Tohtori Donnenfeld ”suosittelee” intraoperatiivista aberrometriaa kirkaslinssivaihtopotilailla, erityisesti tapauksissa, joissa on korkea hyperopia, koska IOL-voimaloiden voimakkuuksien ennakoiminen on ”lähes mahdotonta” sen jälkeen, kun keratometria muuttuu. Tohtori Vukich suositteli myös skleraalitunnelin viillon käyttöä sarveiskalvon aiheuttaman astigmatismin minimoimiseksi. Tohtori Donnenfeld sanoi: ”Haluamme toimia mahdollisimman kevyesti venymisen välttämiseksi.”

Kaihileikkauksen jälkeen ei ole harvinaista, että hyperopian välitön siirtymä on jopa 2 D, ”mutta se ei saa lannistaa”, sillä potilas voi siirtyä planooppiseksi noin kahden kuukauden kuluttua, tohtori Donnenfeld sanoi. Koska näihin potilaisiin liittyy huomattavia korkeamman kertaluvun aberraatioita, hän suositteli negatiivisen tai nolla-aberraatiolinssin käyttöä.

CXL?

Tohtori Majmudar sanoi, että uudempi, mutta jossain määrin kiistanalainen mahdollinen hoitomuoto näille potilaille voisi olla sarveiskalvon kollageenin ristisilloittaminen (CXL, corneae collagen crosslinking), joka ”saattaa parantaa sarveiskalvon biomekaanista stabiilisuutta, jollaista näemme keratokonuksen yhteydessä”. Varhaiset tulokset näyttävät viittaavan siihen, että CXL voi auttaa lievittämään näiden potilaiden näön vuorokausivaihteluita. Mitkään tutkimukset eivät ole osoittaneet, että CXL voisi muuttaa hyperooppista shiftyet, tohtori Donnenfeld sanoi. ”Olen tehnyt CXL:n noin 20 potilaalle, joilla on aiempi RK, ja olen havainnut, että potilailla, joilla oli vähemmän viiltoja, se on poistanut vuorokausivaihtelut, mutta ei niillä, joilla oli 8 tai 16 viiltoa. Jälkimmäisessä ryhmässä CXL kuitenkin vähensi vaihtelun suuruutta.” Vielä tärkeämpää on, että kenenkään näkökyky ei kärsinyt CXL:n jälkeen, hän lisäsi.

Tohtori Vukichin mielestä varhaiset anekdoottiset tulokset ovat lupaavia, mutta ”on liian aikaista tehdä mitään ennusteita eteenpäin”. ”Jos olet tehnyt PRK:n, tehnyt kaihileikkauksen, kokeillut CXL:ää ja potilaalla on edelleen ongelmia, ainoa jäljellä oleva vaihtoehto voi olla silmänsiirto”, tohtori Majmudar sanoi.

Toimittajan huomautus: Mainituilla lääkäreillä ei ole taloudellisia intressejä, jotka liittyisivät tähän artikkeliin. Tohtori Majmudar on CXL-ryhmän tutkija.

Yhteystiedot
Donnenfeld: 516-446-3525, [email protected]
Majmudar: 847-275-6174, [email protected]
Vukich: 608-282-2000, [email protected]

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.