PMC

Keskustelu

Monissa julkaistuissa tutkimuksissa on raportoitu kylmähoidon tuloksista riippuen potilaan ja kasvaimen ominaisuuksista, jotka on luokiteltu ekstraprostaattisen etenemisriskin ja kliinisen vaiheen mukaan. Satunnaistetut tutkimukset kuitenkin puuttuvat, ja suurin osa julkaisuista perustuu tapaussarjoihin, joissa on mukana potilaita missä tahansa kliinisessä vaiheessa, jopa paikallisesti edenneessä T3-T4-asteessa. Tutkimuksissa viitataan myös hoitoihin, jotka tehtiin ensimmäisen sukupolven laitteilla, joilla hoidettiin vain viisi halkaisijaltaan suurempaa kryosondia, ja toimenpiteisiin, joihin ei sisältynyt Onikin manöveriä peräsuolen suojaamiseksi, joten fistelin ilmaantuvuus näyttää olevan paljon suurempi kuin nykyisin. Toinen seikka on sen määrittely, mitä PSA-tasoa olisi käytettävä raja-arvona biokemiallisen epäonnistumisen määrittämiseksi, eikä asiasta ole vallinnut yleistä yhteisymmärrystä, mikä aiheuttaa harhaa tutkimuksia vertailtaessa. Seurantabiopsioita ja standardiseurantaprotokollaa ei ole standardoitu. Ainoastaan Donnelly ja muut toimittivat vuonna 2010 tulokset satunnaistetusta tutkimuksesta, jossa verrattiin ulkoista sädesädehoitoa ja kylmähoitoa potilailla, joilla oli elimellisesti rajoittunut eturauhassyöpä ja joiden seuranta-aika oli seitsemän vuotta, mutta kummassakin haarassa oli vain pieni määrä potilaita (122 vs. 122, jotka oli jaettu viiteen ryhmään kliinisen vaiheen mukaan).

Sarjamme on jatkoa vuonna 2001 aloitetulle työlle, joka toteutettiin yhteistyössä Lain Entralgo-viraston uusien terveystekniikoiden arviointitoimiston kanssa ja jota sponsoroi Carlos III -instituutti.

Tänä päivänä yksi kryoterapian tulosten arviointiin liittyvistä ongelmista on se, ettei ole päästy yksimielisyyteen biokemiallisen uusiutumisen kriteerien määrittelyssä käytettävän PSA:n arvosta, jota käytetään raja-arvona. PSA-tasot 0,1, 0,3, 0,4 ja 0,5 ng/ml on vahvistettu biokemiallisen uusiutumisen kriteereiksi radikaaliin prostatektomiaan verrattuna. Koska kylmähoito on interstitiaalinen toimenpide, on järkevämpää verrata sitä sädehoitoon. Tästä syystä American Society of Therapeutic Radiology and Oncologyn (ASTRO) biokemiallisen uusiutumisen määritelmä vaikuttaa asianmukaisemmalta, sillä siinä käytetään Phoenixin kriteerejä (PSA:n nadir +2 ng/ml) raja-arvona biokemiallisen uusiutumisen määrittelyssä.

Heti hoidon jälkeen seerumin PSA-pitoisuudet voivat nousta nekroosin aiheuttaman solunsisäisen PSA:n vapautumisen vuoksi. Nadir-arvo saavutetaan yleensä kolmen kuukauden kuluttua. Tasot eivät välttämättä laske havaitsemattomalle tasolle elinkelpoisen periuretraalisen eturauhaskudoksen säilymisen vuoksi.

Sarjassamme PSA:n rutiinimääritys arvioitiin kolmen kuukauden välein kahden vuoden ajan; kuuden kuukauden välein viiteen vuoteen asti ja sen jälkeen vuosittain toistaiseksi.

On osoitettu, että mitä alhaisemmat PSA-arvot saavutetaan, sitä alhaisemmaksi jää positiivisen biopsialöydöksen ja PSA:n kohoamisen todennäköisyys seurannassa. Kontrollibiopsiat on suoritettava vähintään 6 kuukauden kuluttua toimenpiteestä, jotta voidaan vähentää tulehduksen vaikutusta rauhaseen. Seurantabiopsian käyttöaiheita ei ole vakiintunut. Positiivisten biopsioiden osuus ryhmässä, jossa biopsiat otettiin PSA:n noususta johtuvan hoidon epäonnistumisen epäilyn perusteella, oli korkeampi kuin ryhmässä, jossa ei ollut biokemiallista uusiutumista (38,4 % vs. 15,4 %) . Hoitoa edeltävät kohonneet PSA-arvot ja kliininen vaihe on yhdistetty positiivisiin biopsiatuloksiin .

Sarjassamme protokolloidut biopsiat suunnitellaan 6, 12 ja 24 kuukauden ja 5 vuoden välein sekä mahdollisesti PSA-tasojen äkillisen kohoamisen yhteydessä. Tätä järjestelmää on sovellettu yksinomaan ensimmäisiin 50 tapaukseen. Myöhemmin, ja ottaen huomioon tutkimuksen prospektiivisen luonteen, biopsia on tehty 6, 12 ja 24 kuukauden välein, kunnes tapausmäärä on 85 (78,7 %). Sarjassamme saadut tiedot olivat toistuvasti negatiivisia, kun PSA-arvot pidettiin alle biokemialliselle epäonnistumiselle asetetun rajan. Tieteellinen näyttö, adenokarsinooman positiivisten löydösten puuttuminen biopsioissa ilman biokemiallista uusiutumista ja transrektaalisen biopsian toteuttamisesta johtuva riski pakottivat meidät muuttamaan biopsiakriteerejä. Itse asiassa sarjassamme ainoa rektourethral-fistelin tapaus tapahtui 24 kuukauden transrektaalisen biopsian jälkeen ilman merkkejä biokemiallisesta uusiutumisesta ja ilman pahanlaatuisuutta patologille lähetetyissä näytteissä. Tähän mennessä negatiivinen biopsiaprosentti oli 94,1 %, vaikka potilailla olisi ollut biokemiallinen uusiutuma. Kuten aiemmin on kuvattu, 5 potilasta pidetään seurannassa, koska heillä on biokemiallisen uusiutumisen kriteerit, eturauhasen biopsia on negatiivinen ja kaukana sijaitseva tauti puuttuu, minkä vahvistaa hidas PSA:n kinetiikka ja pitkä PSA:n kaksinkertaistumisaika (>24 kuukautta). Tällä hetkellä biopsiat tehdään vain, jos PSA-arvo nousee .

Olemme sitä mieltä, että transrektaalinen biopsia olisi tehtävä vain paikallisen uusiutumisen vahvistamiseksi, kun biokemiallinen uusiutuminen on todettu.

Euroopan urologisen yhdistyksen ohjeiden (EAU 2012) suositusten mukaan potentiaalisia ehdokkaita kryokirurgiaan olisivat potilaat, joilla on pieni etenemisriski (PSA < 10 ng/ml, <T2a tai Gleason <6) tai keskisuuri riski (PSA > 10 ng/ml tai Gleason 7 tai vaihe >T2b). Eturauhasen kryoablaatio on tunnustettu minimaalisesti invasiiviseksi, ei-kokeelliseksi toimenpiteeksi ja toteuttamiskelpoiseksi hoitovaihtoehdoksi.

American Urological Associationin (AUA päivitetty 2010) mukaan sitä pidetään vaihtoehtona elimellisesti rajoittuneessa taudissa, missä tahansa asteessa, jossa ei ole metastaattista tautia, ja mieluiten keskiriskissä. Sitä suositellaan myös ennen lymfadenektomiaa tai multimodaalista hoitoa, jos imusolmukkeiden osallisuuden riski on vakiintuneiden nomogrammien (eli Partinin taulukoiden) mukaan yli 25 % PSA > 20 ng/ml tai Gleason 8-10:n mukaan.

Primäärinen kylmähoito on eturauhassyövän mahdollinen vaihtoehtoinen hoito. Se on AUA:n ja EAU:n ohjeissa (2013 Guidelines: Grade of Recommendation: C) hyväksytty ”vaihtoehto” paikallisen eturauhassyövän hoidossa. Sitä voitaisiin käyttää potilailla, joilla on pieni ekstrakapselisen taudin riski mutta suuri kirurginen riski, jotka eivät sovellu leikkaukseen tai joiden elinajanodote on alle kymmenen vuotta. Potilaille, joiden elinajanodote on yli 10 vuotta, on ilmoitettava, että syöpäkontrollin pitkäaikaistuloksista 10 ja 15 vuoden kuluttua on saatavilla vain vähän tietoa. Sitä olisi harkittava myös potilailla, jotka haluavat minimaalisesti invasiivista hoitoa eturauhassyövän keskisuuren riskin hoitoon. Potilaat, jotka ovat huonoja ehdokkaita leikkaukseen liitännäissairauksien, liikalihavuuden, aikaisemman lantion alueen leikkauksen tai tietoon perustuvan suostumuksen allekirjoittamisen kieltämisen vuoksi, tai jotka ovat vasta-aiheisia sädehoidolle (aikaisempi peräsuolisyövän sädehoito, kapea lantion alue tai tulehduksellinen suolistosairaus), voivat kuitenkin olla ehdokkaita kryokirurgiselle hoidolle riskistä riippumatta, vaikka oletettaisiinkin, että tarvitaan mahdollisesti toista hoitoa tai yhdistelmähoitoja.

Eteläsyövän hoitomuotojen vertailua hankaloittavat yhtenäisten kriteerien puuttuminen tulosten määrittelemiseksi biokemiallisen uusiutumisen osalta, satunnaistettujen tutkimusten puuttuminen, koska kaikki saatavilla olevat tiedot ovat retrospektiivisiä, yhden keskuksen raportteja, ja myös potilaiden valintaan liittyvä luontainen harha. Toinen huomioon otettava tekijä on se, että tekniikat ja annokset, erityisesti sädehoidossa, ovat muuttuneet aikojen kuluessa, ja vertailu historiallisten kohorttien välillä on tältä osin vaikeaa.

Vertailtaessa invasiivisiin hoitoihin on huomattava, että potilaat, jotka ovat ehdokkaita kryoterapian kaltaisiin ablatiivisiin menettelyihin, ovat vanhempia kuin radikaaliin eturauhasen poistoleikkaukseen soveltuvat potilaat (RP). Sarjassamme mediaani-ikä oli 72 vuotta, kun leikkauskohortit ovat melko nuorempia, noin 63 vuotta . Ainoastaan yhdessä Gouldin vuonna 1999 tekemässä tutkimuksessa verrattiin kylmähoitoa ja RP:tä. Kyseessä oli lyhyt potilassarja, ja tulokset määriteltiin PSA:n perusteella kuuden kuukauden kuluttua. Kylmähoitokohortin PSA-arvo oli 0 66,7 prosentissa tapauksista, kun se radikaalileikkausryhmässä oli 48,2 prosenttia. Potilaat, joiden PSA oli alle 10, menestyivät todennäköisemmin. Tässä tutkimuksessa on useita vääristymiä, jotka liittyvät kirurgin suorittamaan potilasvalintaan ja pieneen potilasmäärään.

Aktiivinen seuranta on vaihtoehto matalan riskin potilailla, joiden käytettävissä olevat seurantatiedot ovat alle kaksi vuotta. Klotzin ym. suurimpaan kohorttiin, jossa oli 450 potilasta, joiden kliininen vaihe oli T1c tai T2a, PSA < 10 ng/ml, osallistui 450 potilasta, joiden Gleasonin kokonaispistemäärä oli <6 (PSA < 15), ja >70-vuotiailla potilailla Gleasonin pistemäärä oli <7 (3 + 4). 6,8 vuoden mediaaniseurannassa 10 vuoden kokonaiselossaoloaika oli 68 %. Kymmenen vuoden kuluttua tautikohtainen elossaoloaika oli 97,2 %, ja 62 % miehistä oli edelleen elossa aktiivisen seurannan aikana. Potilaista 30 %:lle tehtiin radikaalihoito, 48 %:lle PSA:n kaksinkertaistumisajan ollessa <3 vuotta ja 27 %:lle Gleasonin pistemäärän edetessä, ja loput 10 % vaihtoi hoitoa henkilökohtaisten mieltymysten vuoksi. Kokonaiselossaoloaika vaihtelee sarjojen ja seuranta-aikojen välillä 70-100 %. Biokemiallinen epäonnistuminen hoidon jälkeen aktiivisen hoidon saaneilla potilailla oli 13 %.

Uudemmat sarjat matalan ja keskisuuren riskin eturauhassyövän RP:stä (EUA:n ohjeet) osoittavat, että 10 vuoden PSA-vapaa eloonjäämisaste on 60-65 % ja syöpäspesifinen 10 vuoden eloonjäämisaste 94-97 %, kun seuranta-aika on 53-153 kuukautta. Suuren riskin eturauhassyövän osalta raportoidut PSA-poistumisprosentit ovat edelleen 44 % ja 53 % 5 ja 10 vuoden kuluttua. D’Amico et al. havaitsivat 50 prosentin riskin PSA:n epäonnistumiselle 5 vuoden kuluttua RP:n jälkeen. Spahn ym. julkaisivat tähän mennessä suurimman monikeskuksisen kirurgisen sarjan, johon kuului 712 potilasta, ja raportoivat 90 %:n ja 85 %:n CSS-arvon 10 ja 15 vuoden seurannassa.

Sädehoidon ja IMRT:n tuloksia on vaikea verrata erilaisten biokemiallisten uusiutumiskriteerien vuoksi. Kussakin riskiryhmässä raportoitu arvioitu 10 vuoden biokemiallinen taudista vapaa elossaoloaika oli 84-70 % matalan riskin potilailla, 76 %-57 % keskiriskipotilailla ja 55 %-41 % korkean riskin potilailla. Keskiriskin ja korkean riskin potilaiden tulokset vaihtelevat myös riippuen adjuvantti- ja neoadjuvanttihoidosta lyhytaikaisella tai pitkäaikaisella androgeeninpoistohoidolla .

Uudemmat tiedot viittaavat vastaavaan lopputulokseen BPFS:n suhteen verrattuna suuren annoksen EBRT:hen (HD-EBRT). Nykyaikaisten sarjojen retrospektiivisessä analyysissä raportoitiin 85,8 %:n, 80,3 %:n ja 67,8 %:n BPFS-asteet miehillä, joilla oli matalan riskin eturauhassyöpä, keskisuuren riskin eturauhassyöpä ja korkean riskin eturauhassyöpä, keskimääräisen 9,43 vuoden seurannan jälkeen .

Donnelly ym. julkaisivat vuonna 2010 satunnaistetun kokeen, jossa verrattiin miehiä, joilla oli EBRT:llä hoidettu eturauhassyöpä, ja miehiä, joilla oli kryokirurgia . Vaikka otos oli melko pieni (n = 244) ja seurannan mediaani oli 100 kuukautta, tekijät eivät voi sulkea pois kryokirurgian huonommuutta EBRT:hen verrattuna 36 kuukauden kuluttua. Tauti eteni 36 kuukauden kuluttua 23,9 prosentilla miehistä kryoablaatiohaarassa ja 23,7 prosentilla miehistä sädehoitohaarassa. Yleisessä tai tautispesifisessä elossaolossa ei havaittu eroja. Sädehoitohaaran potilaista useammalla oli 36 kuukauden kohdalla syöpäpositiivinen biopsia (28,9 %) kuin kryoablaatiohaaran potilaista (7,7 %).

Satunnaistettuja tutkimuksia, joissa verrattaisiin brakyterapiaa muihin parantaviin hoitomuotoihin, ei ole tehty, ja tulokset perustuvat satunnaistamattomiin tapauskertomuksiin. BPFS 5 ja 10 vuoden kuluttua on raportoitu vaihtelevan 71 %:sta 93 %:iin ja 65 %:sta 85 %:iin, ja seuranta-ajan mediaani vaihtelee 36 ja 120 kuukauden välillä.

Donnelly ym.’n ryhmä vertasi myös radikaalileikkauksen, ulkoisen sädehoidon (EBRT) ja brakyterapian sarjoja kryokirurgian sarjojen päivämääriin keskisuuren ja suuren riskin potilailla. viiden vuoden BPFS keskisuuren riskin osuuksissa oli 37-97 % RP:n osalta, 26-60 % EBRT:n osalta ja 66-82 % brakyterapian osalta. Suuren riskin syövässä BPFS laskee 16-61 %:iin matalan riskin, 19-25 %:iin EBRT:n ja 40-65 %:iin brakyterapian ryhmissä. Näillä tuloksilla kirjoittajat päättelivät, että kryokirurgian teho näyttää olevan EBRT:tä parempi keskisuuren ja korkean riskin potilailla, ja tiedot olivat heidän sarjassaan vertailukelpoisia radikaaliin eturauhasen poistoon ja brakyterapiaan sekä keskisuuren että korkean riskin potilailla. Tässä tutkimuksessa biokemiallisen relapsin määritelmä vaihteli sarjojen välillä.

Sädehoito näyttää vaikuttavan erektiotoimintaan vähemmän kuin leikkaus . Yhden vuoden todennäköisyysprosentti erektiotoiminnan säilymiselle oli 0,76 brakyterapian jälkeen, 0,60 brakyterapian + ulkoisen säteilytyksen jälkeen, 0,55 ulkoisen säteilytyksen jälkeen, 0,34 hermoja säästävän radikaalin eturauhasen poiston jälkeen ja 0,25 tavanomaisen radikaalin eturauhasen poiston jälkeen. Kun valittiin tutkimukset, joiden seuranta-aika oli yli 2 vuotta (eli ilman brakyterapiaa), luvut olivat vastaavasti 0,60, 0,52, 0,25 ja 0,25 . EBRT:n jälkeen on osoitettu lisääntynyt peräsuolen ja virtsarakon säteilyn aiheuttamien pahanlaatuisten kasvainten riski.

Elämänlaadun osalta on useita tutkimuksia, joissa verrataan leikkausta ja kylmähoitoa eturauhassyövän paikallistamisessa. Kylmähoidolla ja brakyterapialla hoidetut miehet raportoivat enemmän virtsaamisoireita verrattuna RP:hen . Brakyterapialla hoidetuilla miehillä on paremmat tulokset erektiotoiminnan suhteen. Robottiavusteinen eturauhasen poisto ei ole sen käyttöönoton jälkeen osoittanut merkittäviä etuja toiminnallisissa tuloksissa verrattuna avoimiin menetelmiin. Hiljattain julkaistiin prospektiivinen tutkimus, jossa verrattiin avointa, laparoskooppista ja robottiavusteista radikaalia eturauhasen poistoa, brakyterapiaa ja kylmähoitoa . Yhden laitoksen 719 potilasta arvioitiin 1, 3 ja 6 kuukauden kuluttua hoidosta. Brakyterapialla ja kryokirurgialla hoidetut miehet olivat vanhempia ja heillä oli enemmän liitännäissairauksia. Tämän lyhyen aikavälin analyysin jälkeen he havaitsivat, että kylmähoidolla on negatiivinen vaikutus virtsaamistoimintoihin yhden kuukauden kuluttua verrattuna brakyterapiaan, mutta tämä vaikutus häviää 3 ja 6 kuukauden kuluttua; ärsyttävät ja obstruktiiviset oireet olivat suurempia brakyterapiapotilailla. Kylmähoitopotilailla oli huonoimmat tulokset seksuaalitoiminnoissa verrattuna kaikkiin muihin hoitoihin, mutta myös lähtötilanteen toimintakyky oli heikompi.

Sarjassamme seuranta-aika on yli 10 vuotta kahdellakymmenellä potilaalla, ja yli puolet potilaista on seurannassa jopa viiden vuoden ajan; silti biokemiallinen uusiutumisvapaa elossaoloaika on edelleen korkea. Matalan riskin potilaiden BPFS on 96,4 % ja keskiriskipotilaiden 91,2 % ilman tilastollisesti merkittäviä eroja näiden välillä. Suuren riskin potilaiden osalta tiedot ovat suotuisat (62,2 %), ja erot ovat merkittäviä. Maailmanlaajuisesti BPFS on 86,4 % ilman tilastollisesti merkitseviä eroja, kun lasketaan BPFS mukaan lukien pelastushoidot biokemiallista uusiutumista varten (BPFS 88,1 %).

Nämä tiedot ovat vertailukelpoisia kirjallisuudessa julkaistuihin tietoihin, joissa käytetään samankaltaisia kriteerejä uusiutumisen ja yli 5 vuotta pidempien hoitotulosten osalta. Cohen et al. vuonna 2008 raportoi 370 potilasta, joiden seuranta-aika oli keskimäärin 147 ± 33 vuotta ja joiden BPFS-tulokset olivat 80 %, 74 % ja 46 % matalan, keskitason ja korkean riskin kasvainten osalta. Vuonna 2010 Donnelly ja muut esittivät 117 potilasta, joita seurattiin 7 vuotta ja joiden BPFS-tulos oli 73 %. Dhar ym. (CEI-rekisteri) esitteli 4693 potilasta, joiden seuranta-aika oli yli 5 vuotta ja BPFS 75 % ennen nykyisiä uusiutumiskriteerejä (ASTRO = 3 peräkkäistä PSA-arvon nousua hoidon jälkeisen nollapisteen jälkeen). Muut sarjat, kuten Bahnin (7 vuotta seurantaa) , Prepelica ym. (6 vuotta seurantaa), välittävät samankaltaisia BPFS-tietoja, mutta ASTRO-kriteereillä; Prepelican BPFS oli 82 % ja 92 %, 89 % ja 89 % alhaisen, keskitason ja korkean riskin potilaille Bahnin mukaan.

Meidän sarjassamme oli mukana vain tapauksia, joilla oli elimellinen tauti, lukuun ottamatta kahta tapausta, jotka luokiteltiin luokkaan T3a. Kapselin ulkopuolisissa tapauksissa indikaationa on käytetty aiempaa vatsan kasvainta, joka on hoidettu säde- ja solunsalpaajahoidolla, ja alle viiden vuoden elinajanodotetta. Kirjallisuudessa on viitteitä sarjoista, joihin kuuluu T3a- ja T3b-tapauksia, joissa siemennesteen rakkulat on jäädytetty hyväksyttävin tuloksin. Meidän sarjassamme molemmilla potilailla oli PSA-kinetiikka ja biokemialliset uusiutumiskriteerit, jotka vahvistivat metastaattisen taudin. He aloittivat ADT-hoidon ja saivat taudin hyvin hallintaan. Molemmissa tapauksissa kuolema johtui syistä, jotka eivät liittyneet eturauhassyöpään.

Eturauhasen tilavuus on toinen huomioon otettava tekijä. Yli 45-50 kuutiosenttimetrin tilavuudet ovat vasta-aiheita kryoterapialle, kuten Onik vahvistaa, koska silloin rauhasen alueet voivat olla jääpallojen halkaisijan ja kylmän tappavan vaikutuksen ulottumattomissa, ja myös häpyluuhun olisi häiriöitä. Vaatimus suuremmasta määrästä kryopaloja ja suuremmasta lämpötilagradientista aiheuttaa kudosvaurioita kahden kryopalan välissä oleville alueille, mikä heikentää toivottua vaikutusta.

EAU:n ja AUA:n kliinisissä ohjeissa viitataan suositeltuun eturauhasen maksimitilavuuteen, joka on 40 ml ja 45 kuutiokuutiometriä, ja kehotetaan käyttämään hormonaalista terapiaa rauhasen tilavuuden pienentämiseksi. Sarjassamme mediaani diagnoosiin oli 33 cc, CI 95 % 34, 13-40,13. Yhdeksässätoista tapauksessa tilavuus oli yli 45 cc, jolloin ADT aloitettiin enintään 6 kuukauden ajaksi. Tilavuuden mediaani hoitohetkellä oli 31 cc, 95 % CI 30, 15-35,17. Tilavuuden pieneneminen alle 45 senttimetrin rajoihin tapahtui 11 tapauksessa.

17 tapauksessa tehtiin kolme täydellistä jäädytys-sulatussykliä, joista kahdeksassa (7,4 %) eturauhasen tilavuuden ollessa yli 45 senttimetriä ja yhdeksässä tapauksessa eturauhasen pituussuuntaisen läpimitan ollessa suurempi kuin 35 millimetriä, mihin liittyi myös ”pull back” -manööveri. BPFS:n suhteen ei havaittu eroja kahdella syklillä hoidettujen potilaiden ja kolmannella syklillä hoidettujen potilaiden välillä, jolloin kryosondit mobilisoitiin itsenäisesti.

Kryokirurgian toteuttamiselle ei itse asiassa ole ehdottomia kontraindikaatioita, lukuun ottamatta verenvuotoa aiheuttavaa diateesia ja peräsuolen fisteleitä (tulehduksellinen suolistosairaus jne.). Eturauhasen transuretraalinen resektio (TURP) on suhteellinen vasta-aihe; siihen liittyy huomattavasti suurempi virtsaputken irtoamisriski, koska virtsaputken lämmityslaitteen kiinnittäminen on vaikeaa. Potilailla, joilla on aiempia obstruktiivisia alempien virtsateiden oireita, on suurempi virtsatietukoksen riski hoidon jälkeen. Merkittävän eturauhasen keskilohkon olemassaolo edellyttää aiempaa hoitoa ennen kryokirurgiaa, koska se on aina jääpallon ulottumattomissa anatomisen sijainnin vuoksi. Tutkimuksessamme potilaat, joilla oli ultraäänellä havaittu keskilohko, hylättiin hoitoon. Aiemmat lantion ja virtsaputken leikkaukset, jotka voivat häiritä anatomiaa, olivat myös vasta-aiheisia, joskaan kirjallisuuden mukaan eivät absoluuttisesti. Näissä tapauksissa on ehdotettu uretrokystoskopian toteuttamista virtsaputken eheyden arvioimiseksi, jolla varmistetaan virtsaputken lämmittelykatetrin oikea sijoittaminen. Sarjassamme yhdelläkään potilaalla ei ollut aiempaa virtsaputkileikkausta.

Patologisia löydöksiä eturauhasen biopsioissa kryoablaation jälkeen ovat nekroosi, fibroosi, hyalinisoituminen, mikrokalkkiutuminen, tulehdus, stroomaverenvuoto, tyvisolujen hyperplasia sekä siirtymä- ja levyepiteelisolujen metaplasia riippuen kryoablaation ja vertailubiopsian välisestä ajasta sekä strooman verisuonitumisen kasvu. Jopa jonkinasteista rauhasregeneraatiota on havaittu, joka voi joskus olla jopa 60 % tutkimukseen lähetetyn materiaalin kokonaismäärästä. Tämä seikka, periuretraalisten rauhasten säilymisen lisäksi, oikeuttaisi progressiivisen PSA:n nousun aina johonkin vakiintuneeseen tasoon asti, joka on kuitenkin alempi kuin biokemiallisen uusiutumisen kriteerit.

Kaikki nämä kuvatut vauriot ja kylmän aiheuttama vaikutus eivät rajoita kryoterapian toistuvaa käyttöä. Epäonnistumiset, jotka johtuvat kasvaimen uusiutumisesta, voidaan hoitaa uusilla istunnoilla. Muita hoitomuotoja, kuten hormonihoitoa tai sädehoitoa, ei ole havaittu häiritsevän. Lisäksi jäädytyksen aiheuttamia nekroottisia alueita ympäröivät hyperaemiset alueet, jotka todennäköisesti tehostavat näiden hoitojen vaikutusta.

Sarjassamme olemme hoitaneet kuusi tapausta toisella pelastushoidolla. On syytä huomata, että neljä niistä sisältyy ensimmäisiin hoidettuihin tapauksiin. Tapaukset 1, 2 ja 12 tehtiin ennen kuin rektaalinen Onikin manööveri oli vakiintunut. Kuten kirjallisuudessa on kuvattu, komplikaatioiden esiintyvyys on suurin ja tulokset huonoimpia niissä sarjoissa, jotka on julkaistu ennen tämän manööverin kehittämistä. Komplikaatioiden lisääntymistä ei ole havaittu pelastushoitojen jälkeen, ja kaikissa tapauksissa ei ole havaittu biokemiallista uusiutumista, kun tutkimuksen ensimmäisessä ja toisessa tapauksessa seuranta-aika on ollut enintään 132 kuukautta.

Cochrane Library raportoi eturauhasen kryoablaatiokatsauksessaan (Cochrane reviews: Cryotherapy for Localized Prostate Cancer n = 1483) inkontinenssin osuuden, joka vaihteli 1,3 %:sta 19 %:iin, erektiohäiriöiden osuuden 47 %:sta 100 %:iin, obstruktioiden osuuden, joka vaihteli 2 %:sta 55 %:iin, ja fistelien osuuden, joka vaihteli 0 %:sta 2 %:iin. Obstruktioiden ja inkontinenssin korkeammat luvut ilmenevät vanhemmissa sarjoissa, joissa käytettiin ensimmäisen sukupolven tekniikkaa, viittä kryosondia ja eturauhasen ja peräsuolen välisen hydrodistension puuttumista. Menetelmän kehittyminen on parantanut näitä lukuja. EUA:n vuoden 2013 suuntaviivoissa kuvataan komplikaatioina erektiohäiriöitä noin 80 prosentilla potilaista, kudoksen irtoamista noin 3 prosentilla, inkontinenssia 4,4 prosentilla, lantion alueen kipua 1,4 prosentilla ja virtsanpidätyskyvyttömyyttä noin 2 prosentilla (6-11). Fistelin kehittyminen on yleensä harvinaista, sillä se on <0,2 % nykyaikaisissa sarjoissa. Noin 5 % kaikista potilaista tarvitsee eturauhasen transuretraalista resektiota (TURP) infravesikaalisen tukoksen vuoksi.

Sarjamme tiedoista käy ilmi, että inkontinenssia esiintyy 5,6 %:lla, erektiohäiriöitä 98,1 %:lla riippumatta siitä, oliko niitä esiintynyt ennen hoitoa, virtsaneritystukos 1,9 %:lla ja fisteleitä 0,9 %:lla, syöpäspesifisen eloonjäämisajan ollessa 98,1 %. Nämä tulokset ovat yhdenmukaisia kirjallisuudessa julkaistujen tulosten kanssa.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.