Kilpirauhasen liikatoiminta

I. Ongelma/tilanne.

Kilpirauhashormonin liiallinen tuotanto (tai nauttiminen).

II. Diagnostinen lähestymistapa

A. Mikä on tämän ongelman erotusdiagnoosi?

  • Autoimmuunisairaus: Gravesin tauti, Hashitoksikoosi

  • Kilpirauhasen kyhmyt: Toksinen moninodulaarinen struuma, kilpirauhasen adenooma

  • Kilpirauhastulehdus: De Quervainin (subakuutti granulomatoottinen) kilpirauhastulehdus, kivuton (myös synnytyksen jälkeinen), säteily, amiodaroni

  • Eksogeeninen kilpirauhashormoni

  • Keskitetty (TSH-välitteinen) kilpirauhasen liikatoiminta

  • Ektooppinen liikatoiminta: Metastaattinen follikulaarinen kilpirauhassyöpä, struma ovarii

B. Kuvaile diagnostinen lähestymistapa/menetelmä potilaalle, jolla on tämä ongelma

Potilaalle, jolla on kilpirauhasen liikatoimintaan viittaavia oireita, kilpirauhasta stimuloiva hormoni (TSH) on paras seulontatesti. Lähes kaikilla potilailla, joilla on kilpirauhasen liikatoiminta, TSH-arvo on alhainen (usein ei havaittavissa). Jos TSH on alhainen, vapaa T4 ja T3 on tarkistettava sen varmistamiseksi, että potilaalla on avoin kilpirauhasen liikatoiminta (toisin kuin subkliininen kilpirauhasen liikatoiminta, jossa T4- ja T3-arvot ovat normaalit). Potilaan kilpirauhasen liikatoiminnan syyn selvittämiseksi lisäkokeisiin kuuluisivat seerumin autovasta-aineet ja 24 tunnin radiojodinottokykykuvaus.

Historialliset tiedot tärkeitä tämän ongelman diagnosoinnissa.

  • Kilpirauhasen liikatoiminnan oireet: tahaton laihtuminen, vapina, sydämentykytys, lämpöintoleranssi, lisääntynyt hikoilu, ahdistuneisuus/emotionaalinen labiliteetti, hyperdefektio, oligo-/amenorrea

  • Lääkitys: Amiodaroni, kasviperäiset lääkkeet (joista osa sisältää kilpirauhashormonia)

  • Historiaan liittyvä säteilyaltistus

  • Näköhäiriöt (viittaavat Gravesin silmäsairauteen)

  • Sukulaishistoriaan liittyvä kilpirauhassairaus (liittyy lisääntyneisiin Gravesin tautiin ja nuorempaan puhkeamisikään)

  • Viimeaikainen kontrastikuvatutkimus (voi aiheuttaa kilpirauhasen liikatoimintaa henkilöillä, joilla on multinodulaarinen struuma tai jodin puutos)

Fyysisen tutkimuksen manööverit, jotka ovat todennäköisesti käyttökelpoisia ongelman syyn diagnosoinnissa.

  • Kilpirauhasen tunnustelu: Suurentunut kilpirauhanen viittaa Gravesin tautiin, vaikka kilpirauhanen voi olla normaalikokoinen.

  • Yksittäisen kyhmyn esiintyminen viittaa hyperfunktionaaliseen adenoomaan, kun taas useat kyhmyt viittaavat toksiseen multinodulaariseen struumaan. Kivulias kilpirauhanen nähdään subakuutissa (granulomatoottisessa) kilpirauhastulehduksessa.

  • Kilpirauhasen auskultaatio: Gravesin taudissa voidaan joskus kuulla kilpirauhasen pullistelua.

  • Silmät: Gravesin tautiin liittyy useita silmälöydöksiä, mukaan lukien eksoftalmia, periorbitaali-/ sidekalvoturvotusta ja rajoittuneita silmien liikkeitä. Luomen vetäytymistä ja silmäluomien viivästymistä voi esiintyä kaikkien kilpirauhasen liikatoiminnan syiden yhteydessä.

  • Sydän: Takykardia, usein eteisrytmihäiriöitä.

  • Neurologinen:

  • Psykiatrinen: Nopea puhe, emotionaalinen labiliteetti.

Laboratorio-, röntgen- ja muut tutkimukset, jotka ovat todennäköisesti hyödyllisiä ongelman syyn diagnosoinnissa.

Kilpirauhasta stimuloiva hormoni

Kustannustehokkain kilpirauhasen liikatoiminnan seulontatesti. Kilpirauhasen liikatoimintaan liittyy alentunut TSH-pitoisuus (tyypillisesti <0,5 mU/L). Harvoin kohonnut TSH-taso voi liittyä kilpirauhasen liikatoimintaan, jos kyseessä on TSH:ta erittävä aivolisäkkeen adenooma. Jos TSH on normaali (0,5-5 mU/L useimmissa laboratorioissa), kilpirauhasen liikatoiminnan diagnoosi on hyvin epätodennäköinen.

Vapaa T4 ja T3

Vapaat T4- ja T3-arvot

Useimmissa kilpirauhasen liikatoiminnan tapauksissa sekä T4- että T3-arvot ovat koholla. Alhainen TSH-arvo ja normaalit vapaat T4- ja T3-arvot sopivat yhteen subkliinisen kilpirauhasen liikatoiminnan kanssa. Joillakin potilailla, joilla on nodulaarinen struuma ja Gravesin tauti, erityisesti taudin alkuvaiheessa, T3-arvot ovat pääasiassa koholla, mikä johtuu T4:n lisääntyneestä muuntumisesta T3:ksi ja T3:n erityksen suhteettomasta lisääntymisestä. Potilailla, joilla on amiodaronitoksisuutta, T4-pitoisuudet ovat korkeammat (koska amiodaroni estää T4:n muuntumista T3:ksi), samoin kuin potilailla, jotka käyttävät eksogeenista tyroksiinia.

Autovasta-aineet

TSI (kilpirauhasta stimuloiva immunoglobuliini) ja/tai tyreotropiinireseptorivasta-aineet positiivisia Gravesin taudissa. Muihin kilpirauhasen liikatoiminnan syihin ei yleensä liity autovasta-aineita, lukuun ottamatta kivutonta kilpirauhastulehdusta (positiiviset kilpirauhasperoksidaasivasta-aineet).

24 tunnin radiojodinottokyky

Kuvantamistutkimus valintatapa kilpirauhasen liikatoiminnassa. Lisääntynyt radiojodin otto nähdään Gravesin taudissa (diffuusi, homogeeninen jakauma) ja nodulaarisissa sairauksissa (diffuusi, hajanainen jakauma myrkyllisessä multinodulaarisessa struumassa tai fokaalinen otto ylitoimivassa adenoomassa). Kilpirauhastulehduksessa ja eksogeenisen hormonin nauttimisessa on havaittavissa alentunutta hyväksikäyttöä.

C. Kunkin diagnoosin diagnosointikriteerit yllä olevassa menetelmässä.

Gravesin tauti
  • Kliiniset piirteet: Tyypillisesti subakuutti tai krooninen esiintyminen (oireet kestävät viikoista kuukausiin). Voi esiintyä myös silmäoireita.

  • Testitulokset: Alhainen TSH, kohonnut T4/T3, positiiviset autovasta-aineet (TSI tai tyreotropiinireseptori), lisääntynyt otto radiojodikuvauksessa, jossa on homogeeninen jakauma.

Toksinen multinodulaarinen struuma
  • Kliiniset piirteet: Esiintyy nuoremmilla potilailla jodipuutteisilla alueilla. Oireiden kesto ja vaikeusaste vaihtelevat.

  • Tutkimustulokset: Alhainen TSH, kohonnut T3 (T4-taso vaihtelee), radiojodikuvauksessa kohonnut hyväksikäyttö ja hajanainen jakautuminen.

Hyperfunktionaalinen adenooma
  • Kliiniset piirteet: Yleisempiä naisilla ja vanhuksilla. Oireiden kesto ja vaikeusaste vaihtelevat.

  • Tutkimustulokset: Alhainen TSH, kohonnut T3 (T4-taso vaihtelee), radiojoditutkimuksessa lisääntynyt hyväksikäyttö yksittäisellä alueella ja vähentynyt hyväksikäyttö muualla.

Kivuton kilpirauhastulehdus
  • Kliiniset piirteet: Yleisempiä synnytyksen jälkeisillä naisilla. Oireet ovat yleensä lievempiä ja lyhytaikaisempia.

  • Tutkimustulokset: Alhainen TSH, kohonnut T4/T3, positiiviset TPO-vasta-aineet, vähentynyt otto radiojodikuvauksessa.

Kipuisa subakuutti kilpirauhastulehdus
  • Kliiniset piirteet: Seuraa usein virusperäistä sairautta. Oireet ovat lyhytaikaisempia. Merkittävä kilpirauhasen arkuus.

  • Testitulokset: Alhainen TSH, kohonnut T4/T3, alentunut otto radiojodikuvauksessa.

Jodin aiheuttama
  • Kliiniset piirteet: Esiintyy potilailla, jotka muuttavat jodipuutteiselta alueelta jodirikkaalle alueelle (Jod-Basedow-ilmiö). Voidaan havaita myös potilailla, jotka saavat suuria jodiannoksia, tyypillisesti röntgenkontrastina.

  • Testitulokset: Alhainen TSH, kohonnut T3 (T4-taso vaihtelee), vaihteleva uptake radiojoditutkimuksessa.

Keskushermosto (aivolisäke)
  • Kliiniset piirteet: Voi liittyä muihin hormonaalisiin poikkeavuuksiin.

  • Testitulokset: Kohonnut TSH, kohonnut T4/T3.

D. Tämän ongelman arviointiin liittyvät ylikäytetyt tai ”hukkaan heitetyt” diagnostiset testit.

  • Vapaa T4/T3 dialyysillä: Rajoitetusti saatavilla ja kalliimpi kuin muut testit ilman merkittävää hyötyä.

  • Niskan TT-kuvaus: Hyödyllinen, jos on huoli hengitysteiden tai rintakehän tuloaukkojen tukkeutumisesta, mutta ei hyödyllinen yleisessä hoidossa. Jos se tilataan ennen muita tutkimuksia, se voi itse asiassa viivästyttää diagnoosia (jos potilas saa infuusiokontrastia, se rajoittaa mahdollisuutta tehdä radiojodin talteenottotutkimus seuraavien kuukausien aikana).

III. Hoito diagnoosiprosessin edetessä

A. Kilpirauhasen liikatoiminnan hoito.

Kilpirauhasen myrsky

Kilpirauhasen myrsky on harvinainen kilpirauhastoksikoosin ilmenemismuoto, mutta siihen liittyy korkea kuolleisuus (>20 %). Useimmiten sen aiheuttaa Gravesin tauti. Kilpirauhasmyrskylle ei ole selkeää määritelmää (jotta se voitaisiin erottaa vaikeasta tyrotoksikoosista), vaikka Burch ja Wartofsky kehittivätkin pisteytysjärjestelmän, joka voi auttaa vaikeusasteen rajaamisessa.

  • Lääkitys – Aluksi kilpirauhasen vastaista hoitoa annetaan propyylitiourasiililla tai metimatsolilla (estämään uuden hormonin tuotantoa), jota seuraa jodihoito (kilpirauhashormonien erittymisen estämiseksi). Sydän- ja verisuonitauteja hoidetaan beetasalpaajilla, tavallisimmin suun kautta otettavalla propranololilla, jota titrataan siten, että pulssi pysyy alle 100 lyöntiä/minuutti (tavallisesti 60 mg neljän tai kuuden tunnin välein). Jos tarvitaan laskimonsisäistä lääkitystä, voidaan käyttää esmololia (50-100 mikrogrammaa/kilogrammaa/minuutti). Koska potilaat voivat olla myös suhteellisen lisämunuaisen vajaatoimintaisia, annetaan yleisesti hydrokortisonia 100 mg IV 8 tunnin välein (steroidit vähentävät myös T4:n muuntumista T3:ksi).

  • Saostavien tekijöiden tunnistaminen – Monet saostavat tekijät ovat ilmiselviä (leikkaus, trauma ym,), mutta toiset vaativat perusteellista anamneesia, fyysistä tutkimusta ja diagnostisia testejä (sydäninfarkti, keuhkoembolia, ketoasidoosi, infektio, äskettäinen jodin anto).

Gravesin tauti

Tyypillisesti hoidetaan lääkkeillä, radiojodilla tai leikkauksella.

  • Lääkehoito – Metimatsolia ja propyylitiurasiiliä käytetään kilpirauhashormonisynteesin häiritsemiseen. Metimatsolin annostelu on helpompaa (kerran vuorokaudessa vs. kolme kertaa vuorokaudessa) ja sillä saattaa olla vähemmän haittavaikutuksia. Oireiden paraneminen kestää noin kuukauden, ja annosta säädetään tarpeen mukaan T4- ja T3-tasojen normalisoimiseksi. Hoidon pituus vaihtelee (yleensä vähintään 6 kuukautta), mutta uusiutumista esiintyy yli 50 %:lla potilaista.

  • Radiojodi – Voidaan käyttää alkuhoitona tai kilpirauhaslääkehoidon jälkeen. Aiheuttaa kilpirauhasen vajaatoimintaa, joten potilaat tarvitsevat elinikäistä hormonikorvausta.

  • Kirurgia – Aiheuttaa kilpirauhasen vajaatoimintaa, joten potilaat tarvitsevat elinikäistä hormonikorvausta.

B. Tämän kliinisen ongelman hoidon yleiset sudenkuopat ja sivuvaikutukset

Sudenkuopat
  • Ei-kilpirauhasen sairausoireyhtymä – TSH:n, T4:n ja T3:n tasot voivat kaikki laskea akuutin sairauden aikana. Siksi on suositeltavaa, että kilpirauhasen toimintakokeita ei tarkisteta sairaalahoidon aikana, ellei ole huolta merkittävästä kilpirauhasen toimintahäiriöstä. Jos kilpirauhasen toimintakokeet tarkistetaan sairaalahoidon aikana, olisi tilattava täydellinen paneeli (TSH, vapaa T4, kokonais-T4 ja T3), koska yksi koe yksinään ei ole luotettava tässä tilanteessa.

  • Subkliininen kilpirauhasen liikatoiminta – Diagnosoidaan, kun seerumin TSH-arvo on matala mutta vapaa T4 on normaali. On kiistanalaista, pitäisikö hoito aloittaa näille potilaille, mutta havainnointitutkimukset ovat viitanneet lisääntyneeseen murtumien ja sydänsairauksien (sepelvaltimotauti ja eteisvärinä) riskiin potilailla, joilla on subkliininen kilpirauhasen liikatoiminta.

Haittavaikutukset
  • Lääkkeet – Haittavaikutuksina voidaan mainita painon nousu, transaminiitti, ihottuma ja nivelkipu. Huolestuttavin haittavaikutus on granulosytoosi (0,1-0,3 % potilaista). Neuvo potilaita lopettamaan kilpirauhaslääkitys sellaisten oireiden (kuten kuumeen tai suun haavaumien) vuoksi, jotka viittaavat sytopeniaan. Agranulosytoosia voi esiintyä milloin tahansa hoidon aikana, mutta se ilmaantuu yleensä akuutisti, joten täydellisen verikemian (CBC) rutiiniseurantaa ei suositella.

  • Radiojodi – Aiheuttaa kilpirauhasen vajaatoimintaa. Muita haittavaikutuksia ovat niskakipu ja Gravesin silmäsairauden paheneminen (on jonkin verran näyttöä siitä, että hoito steroideilla vähentää silmäsairauden pahenemisen riskiä). Radiojodia ei pidä käyttää raskaana oleville naisille tai niille, jotka haluavat tulla pian raskaaksi (suositellaan, että naiset eivät yritä tulla raskaaksi 6-12 kuukauteen hoidon jälkeen).

  • Kirurgia – Aiheuttaa kilpirauhasen vajaatoimintaa. Riskit ovat pienemmät, kun toimenpiteen suorittaa kokenut kirurgi, mutta komplikaatioita ovat mm. hypoparatyroidismi ja kurkunpäähermon vaurio.

Mitä näyttöä?

Adler, SM, Wartofsky, L. ”The nonthyroidal illness syndrome”. Endocrinol Metab Clin North Am. vol. 36. 2007. s. 657-72.

Brent, GA. ”Gravesin tauti”. NEJM. vol. 358. 2008. pp. 2594-2605.

Kharlip, J, Cooper, DS. ”Kilpirauhasen liikatoiminnan viimeaikainen kehitys”. Lancet. vol. 373. 2009. pp. 1930-32.

Nayak, B, Burman, K. ”Thyrotoxicosis and thyroid storm”. Endocrinol Metab Clin N Amer. vol. 35. 2006. s. 663-686.

Blum, MR. ”Subkliininen kilpirauhasen toimintahäiriö ja murtumariski”. JAMA… vol. 313. 2015. pp. 2055-65. (Havainnointitutkimus, joka osoittaa lisääntynyttä murtumariskiä niillä, joilla on subkliininen sairaus.)

Collet, TH. ”Subkliininen kilpirauhasen liikatoiminta ja sepelvaltimotaudin ja kuolleisuuden riski”. Arch Intern Med.. vol. 172. 2012. pp. 799-809. (Havainnointitutkimus, joka osoittaa subkliinistä kilpirauhassairautta sairastavien lisääntyneen sydäntautiriskin.)

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.