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Discussion

Zahlreiche Studien wurden veröffentlicht, die über die Ergebnisse der Kryotherapie in Abhängigkeit von Patienten- und Tumormerkmalen berichten, klassifiziert nach dem extraprostatischen Progressionsrisiko und dem klinischen Stadium. Es fehlt jedoch an randomisierten Studien, und die meisten Veröffentlichungen beruhen auf Fallserien, die Patienten in jedem klinischen Stadium einschließen, auch im lokal fortgeschrittenen Stadium T3-T4. Die Studien beziehen sich auch auf Behandlungen, die mit Geräten der ersten Generation durchgeführt wurden, bei denen nur fünf Kryosonden mit größerem Durchmesser verwendet wurden, und auf Verfahren, bei denen das Onik-Manöver zum Schutz des Rektums nicht zum Einsatz kam, so dass die Inzidenz des Fistelauftretens viel höher zu sein scheint als heute. Eine weitere Tatsache ist die Definition des PSA-Wertes, der als Cut-off-Punkt zur Bestimmung des biochemischen Versagens verwendet werden sollte, wobei es keinen allgemein gültigen Konsens gibt, was zu einer Verzerrung beim Vergleich von Studien führt. Nachfolgebiopsien und ein Standard-Überwachungsprotokoll sind nicht standardisiert. Lediglich Donnelly et al. übermittelten 2010 die Ergebnisse einer randomisierten Studie zum Vergleich von externer Bestrahlung und Kryotherapie bei Patienten mit organbegrenztem Prostatakrebs mit einer Nachbeobachtungszeit von 7 Jahren, allerdings mit einer geringen Anzahl von Patienten in jedem Zweig (122 versus 122, aufgeteilt in fünf Gruppen je nach klinischem Stadium).

Unsere Serie ist die Fortsetzung einer 2001 begonnenen Arbeit, die in Zusammenarbeit mit dem Büro für die Bewertung neuer sanitärer Technologien der Agentur Lain Entralgo und mit Unterstützung des Instituts Carlos III durchgeführt wurde.

Eines der Probleme bei der Bewertung der Ergebnisse der Kryotherapie besteht heute darin, dass es keinen Konsens über den PSA-Wert gibt, der als Grenzwert für die Definition der biochemischen Rückfallkriterien verwendet wird. PSA-Werte von 0,1, 0,3, 0,4 und 0,5 ng/ml wurden als Kriterien für ein biochemisches Rezidiv im Vergleich zur radikalen Prostatektomie festgelegt. Da es sich bei der Kryotherapie um ein interstitielles Verfahren handelt, ist ein Vergleich mit der Strahlentherapie sinnvoller. Aus diesem Grund erscheint die Definition des biochemischen Rezidivs der American Society of Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO) angemessener, die die Phoenix-Kriterien (Nadir-Wert von PSA +2 ng/ml) als Schwellenwert für die Definition des biochemischen Rezidivs verwendet.

Unmittelbar nach der Behandlung können die Serum-PSA-Werte aufgrund der intrazellulären PSA-Freisetzung durch Nekrose ansteigen. Der Nadir-Wert wird im Allgemeinen nach drei Monaten erreicht. Durch das Fortbestehen von lebensfähigem periurethralem Prostatagewebe können die Werte nicht auf nicht nachweisbare Werte sinken.

In unserer Serie wurde die routinemäßige Bestimmung des PSA-Wertes 2 Jahre lang alle drei Monate, bis zu 5 Jahren alle 6 Monate und danach auf unbestimmte Zeit jährlich durchgeführt.

Es hat sich gezeigt, dass die Wahrscheinlichkeit eines positiven Biopsieergebnisses und eines erhöhten PSA-Wertes bei der Nachuntersuchung umso geringer ist, je niedriger die erreichten PSA-Werte sind. Kontrollbiopsien müssen mindestens 6 Monate nach dem Eingriff durchgeführt werden, um die Auswirkungen der Entzündung auf die Drüse zu verringern. Die Indikation für eine Folgebiopsie ist nicht eindeutig geklärt. Die Rate positiver Biopsien in der Gruppe, die bei Verdacht auf Behandlungsversagen aufgrund eines PSA-Anstiegs biopsiert wurde, war höher als in der Gruppe, in der kein biochemisches Rezidiv vorlag (38,4 % gegenüber 15,4 %). Erhöhte PSA-Werte vor der Behandlung und das klinische Stadium wurden mit positiven Biopsieergebnissen in Verbindung gebracht.

In unserer Serie sind protokollierte Biopsien nach 6, 12 und 24 Monaten und 5 Jahren sowie bei einem plötzlichen Anstieg der PSA-Werte vorgesehen. Dieses Schema wurde ausschließlich bei den ersten 50 Fällen angewandt. Anschließend wurden aufgrund des prospektiven Charakters der Studie Biopsien nach 6, 12 und 24 Monaten durchgeführt, bis die Fallzahl 85 (78,7 %) erreicht war. Die in unserer Serie gewonnenen Daten waren wiederholt negativ, wenn die PSA-Werte unter dem festgelegten Wert für biochemisches Versagen lagen. Wissenschaftliche Erkenntnisse, das Fehlen positiver Befunde für Adenokarzinome bei Biopsien ohne biochemisches Rezidiv und das Risiko, das sich aus der Durchführung der transrektalen Biopsie ergibt, zwangen uns, die Biopsiekriterien zu ändern. Der einzige Fall einer rektourethralen Fistel in unserer Serie ereignete sich 24 Monate nach der transrektalen Biopsie, ohne Anzeichen eines biochemischen Rezidivs und ohne Bösartigkeit in den an den Pathologen gesandten Proben. Bis zu diesem Zeitpunkt betrug die negative Biopsierate 94,1 %, selbst bei Patienten mit biochemischem Rezidiv. Wie bereits beschrieben, werden 5 Patienten unter Beobachtung gehalten, die die Kriterien eines biochemischen Rezidivs, eines negativen Befundes in der Prostatabiopsie und des Fehlens einer Fernerkrankung erfüllen, was durch eine langsame PSA-Kinetik und eine lange PSA-Verdopplungszeit (>24 Monate) bestätigt wird. Gegenwärtig werden Biopsien nur bei einem PSA-Anstieg durchgeführt.

Wir sind der Meinung, dass eine transrektale Biopsie nur zur Bestätigung des Vorliegens eines lokalen Rezidivs durchgeführt werden sollte, wenn ein biochemisches Rezidiv festgestellt wurde.

Nach den Empfehlungen der Leitlinien der Europäischen Urologenvereinigung (EAU 2012) sind potenzielle Kandidaten für eine Kryochirurgie Patienten mit geringem Progressionsrisiko (PSA < 10 ng/mL, <T2a oder Gleason <6) oder mittlerem Risiko (PSA > 10 ng/mL oder Gleason 7 oder Stadium >T2b). Die Kryoablation der Prostata ist als minimalinvasives, nicht experimentelles Verfahren anerkannt und eine praktikable Behandlungsoption.

Für die American Urological Association (AUA, aktualisiert 2010) ist sie eine Option bei organbegrenzter Erkrankung, egal welchen Grades, bei Fehlen einer metastasierten Erkrankung und vorzugsweise bei mittlerem Risiko. Sie wird auch vor einer Lymphadenektomie oder einer multimodalen Behandlung empfohlen, wenn das Risiko eines Lymphbefalls nach den etablierten Nomogrammen (z. B. Partin-Tabellen) bei einem PSA-Wert von > 20 ng/ml oder Gleason 8-10 größer als 25 % ist.

Die primäre Kryotherapie ist eine mögliche alternative Behandlung des Prostatakrebses. Sie ist eine anerkannte „Option“, die von den AUA- und EAU-Leitlinien (2013 Guidelines: Grade of Recommendation: C) für die Behandlung von lokalisiertem Prostatakrebs akzeptiert wird. Sie könnte bei Patienten mit geringem Risiko einer extrakapsulären Erkrankung, aber hohem Operationsrisiko, die für eine Operation nicht geeignet sind oder eine Lebenserwartung von weniger als zehn Jahren haben, indiziert sein. Patienten mit einer Lebenserwartung von mehr als 10 Jahren sollten darüber informiert werden, dass nur wenige Daten über das langfristige Ergebnis der Krebskontrolle nach 10 und 15 Jahren vorliegen. Sie sollte auch bei Patienten in Betracht gezogen werden, die eine minimalinvasive Therapie für Prostatakrebs mit mittlerem Risiko wünschen. Patienten, die aufgrund von Begleiterkrankungen, Adipositas, früheren Operationen im Beckenbereich oder einer negativen Einverständniserklärung schlechte Kandidaten für eine Operation sind, sowie Patienten, die aufgrund ihrer Vorgeschichte Kontraindikationen für eine Strahlentherapie haben (frühere Strahlentherapie bei Rektumkarzinom, enges Becken oder entzündliche Darmerkrankungen), können ungeachtet des Risikos Kandidaten für eine Behandlung mit der Kryochirurgie sein, selbst wenn eine zweite Behandlung oder Kombinationstherapien erforderlich sind.

Der Vergleich von Behandlungsmodalitäten bei Prostatakrebs wird dadurch erschwert, dass es keine einheitlichen Kriterien für die Definition der Ergebnisse in Bezug auf das biochemische Wiederauftreten gibt, dass es keine randomisierten Studien gibt und dass alle verfügbaren Daten retrospektive Berichte einzelner Zentren sind, und auch durch eine inhärente Verzerrung bei der Patientenauswahl. Ein weiterer Faktor, den es zu berücksichtigen gilt, ist, dass sich Techniken und Dosis, insbesondere bei der Strahlentherapie, im Laufe der Zeit verändert haben und ein Vergleich zwischen historischen Kohorten in dieser Hinsicht schwierig ist.

Im Vergleich zu invasiven Behandlungen ist zu beachten, dass Patienten, die für ablative Verfahren wie die Kryotherapie in Frage kommen, älter sind als Patienten, die für eine radikale Prostatektomie (RP) geeignet sind. In unserer Serie lag das Durchschnittsalter bei 72 Jahren, wobei die Kohorten, die für eine Operation in Frage kommen, mit etwa 63 Jahren deutlich jünger sind. Nur eine Studie von Gould aus dem Jahr 1999 verglich die Kryotherapie mit der RP; es handelte sich um eine kurze Patientenserie, und die Ergebnisse wurden anhand des PSA-Wertes nach 6 Monaten definiert, wobei die Kryotherapie-Kohorte in 66,7 % der Fälle einen PSA-Wert von 0 erreichte, verglichen mit 48,2 % in der radikalchirurgischen Gruppe. Bei Patienten mit einem PSA-Wert von weniger als 10 war die Wahrscheinlichkeit eines Erfolgs größer. Diese Studie weist einige Verzerrungen in Bezug auf die Auswahl der Patienten durch den Chirurgen und die geringe Anzahl von Patienten auf.

Die aktive Überwachung ist eine Option für Patienten mit niedrigem Risiko, für die Daten zur Nachbeobachtung von weniger als zwei Jahren vorliegen. Die größte Kohorte von Klotz et al. mit 450 Patienten im klinischen Stadium T1c oder T2a, PSA < 10 ng/mL, wurde mit einem Gesamt-Gleason-Score <6 (PSA < 15) aufgenommen, wobei Patienten >70 Jahre einen Gleason-Score <7 (3 + 4) aufwiesen. Bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 6,8 Jahren betrug das 10-Jahres-Gesamtüberleben 68 %. Nach 10 Jahren lag das krankheitsspezifische Überleben bei 97,2 %, wobei 62 % der Männer noch unter aktiver Überwachung lebten. 30 % der Patienten unterzogen sich einer radikalen Behandlung, 48 % bei einer PSA-Verdopplungszeit <3 Jahre und 27 % bei Progression des Gleason-Scores, die restlichen 10 % wechselten die Behandlung aufgrund persönlicher Präferenzen. Das Gesamtüberleben variiert je nach Serie und Nachbeobachtungszeit zwischen 70 und 100 %. Biochemisches Versagen nach der Behandlung bei Patienten, die sich einer aktiven Behandlung unterzogen, lag bei 13 %.

Die meisten neueren Serien von RP für Prostatakrebs mit niedrigem und mittlerem Risiko (EUA-Leitlinien) zeigen 10-Jahres-PSA-freie Überlebensraten zwischen 60 und 65 % und 10-Jahres-Krebs-spezifische Überlebensraten von 94 bis 97 % mit 53 bis 153 Monaten Nachbeobachtungszeit. Bei Hochrisiko-Prostatakrebs liegt die gemeldete PSA-Ausfallrate nach 5 bzw. 10 Jahren bei 44 % bzw. 53 %. D’Amico et al. fanden ein 50%iges Risiko eines PSA-Versagens 5 Jahre nach der RP. Spahn et al. veröffentlichten die bisher größte multizentrische chirurgische Serie, an der 712 Patienten teilnahmen, und berichteten über eine CSS von 90 % bzw. 85 % nach 10 bzw. 15 Jahren Nachbeobachtung.

Die Ergebnisse von Strahlentherapie und IMRT sind aufgrund der unterschiedlichen Kriterien für einen biochemischen Rückfall schwer zu vergleichen. Das geschätzte biochemische krankheitsfreie 10-Jahres-Überleben lag in jeder Risikogruppe bei 84-70 % für Patienten mit niedrigem Risiko, 76 %-57 % für Patienten mit mittlerem Risiko und 55 %-41 % für Hochrisikopatienten. Die Ergebnisse für Patienten mit mittlerem und hohem Risiko variieren auch in Abhängigkeit von der adjuvanten und neoadjuvanten Behandlung mit kurz- oder langfristiger Androgendeprivation.

Neuere Daten deuten auf ein gleichwertiges Ergebnis in Bezug auf das BPFS im Vergleich zur hochdosierten EBRT (HD-EBRT) hin. In einer retrospektiven Analyse moderner Serien wurden nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 9,43 Jahren BPFS-Raten von 85,8 %, 80,3 % bzw. 67,8 % bei Männern mit Prostatakrebs mit niedrigem, mittlerem bzw. hohem Risiko berichtet.

Donnelly et al. veröffentlichten 2010 eine randomisierte Studie, in der Männer mit lokalisiertem Prostatakrebs mit EBRT im Vergleich zur Kryochirurgie behandelt wurden. Obwohl die Stichprobe recht klein war (n = 244) und die mediane Nachbeobachtungszeit 100 Monate betrug, können die Autoren nicht ausschließen, dass die Kryochirurgie der EBRT nach 36 Monaten unterlegen ist. Ein Fortschreiten der Erkrankung nach 36 Monaten wurde bei 23,9 % der Männer in der Kryoablation und bei 23,7 % der Männer in der Strahlentherapie beobachtet. Es wurden keine Unterschiede beim Gesamt- oder krankheitsspezifischen Überleben festgestellt. Nach 36 Monaten hatten mehr Patienten in der Strahlentherapie-Gruppe eine krebspositive Biopsie (28,9 %) als in der Kryoablation-Gruppe (7,7 %).

Es gibt keine randomisierten Studien, in denen die Brachytherapie mit anderen kurativen Behandlungsmethoden verglichen wurde, und die Ergebnisse basieren auf nicht randomisierten Fallserien. Das BPFS nach 5 und 10 Jahren liegt zwischen 71 % und 93 % bzw. zwischen 65 % und 85 %, wobei die mediane Nachbeobachtungszeit zwischen 36 und 120 Monaten liegt.

Donnelly et al.Die Gruppe von Donnelly et al. verglich auch Serien von Radikaloperationen, externer Strahlentherapie (EBRT) und Brachytherapie mit Daten von Kryochirurgie-Serien bei Patienten mit mittlerem und hohem Risiko. Das Fünf-Jahres-BPFS bei mittlerem Risiko lag bei 37-97 % für RP, 26-60 % für EBRT und 66-82 % für Brachytherapie. Bei Hochrisikokrebs sinkt das BPFS auf 16-61% bei niedrigem Risiko, 19-25% bei EBRT und 40-65% in den Brachytherapiegruppen. Aus diesen Ergebnissen schlossen die Autoren, dass die Wirksamkeit der Kryochirurgie der EBRT bei Patienten mit mittlerem und hohem Risiko überlegen zu sein scheint und dass die Daten in ihrer Serie mit der radikalen Prostatektomie und der Brachytherapie bei Patienten mit mittlerem und hohem Risiko vergleichbar waren. In dieser Studie variierte die Definition des biochemischen Rückfalls von Serie zu Serie.

Die Strahlentherapie scheint die Erektionsfähigkeit in geringerem Maße zu beeinträchtigen als die Operation. Die Ein-Jahres-Wahrscheinlichkeit für den Erhalt der erektilen Funktion betrug 0,76 nach Brachytherapie, 0,60 nach Brachytherapie + externer Bestrahlung, 0,55 nach externer Bestrahlung, 0,34 nach nervenerhaltender radikaler Prostatektomie und 0,25 nach radikaler Standard-Prostatektomie. Wenn Studien mit einer Nachbeobachtungszeit von mehr als 2 Jahren ausgewählt wurden (d. h. ohne Brachytherapie), lagen die Raten bei 0,60, 0,52, 0,25 bzw. 0,25. Ein erhöhtes Risiko für strahleninduzierte Malignome des Rektums und der Blase nach EBRT wurde nachgewiesen.

In Bezug auf die Lebensqualität gibt es mehrere Studien, in denen die Operation mit der Kryotherapie bei lokalisiertem Prostatakrebs verglichen wurde. Männer, die mit Kryotherapie und Brachytherapie behandelt wurden, berichteten über stärkere Harnsymptome im Vergleich zur RP. Männer, die mit Brachytherapie behandelt wurden, haben bessere Ergebnisse bei der Erektionsfähigkeit. Seit ihrer Einführung hat die robotergestützte Prostatektomie keine signifikanten Vorteile bei den funktionellen Ergebnissen im Vergleich zu offenen Methoden gezeigt. Vor kurzem wurde eine prospektive Studie veröffentlicht, in der offene, laparoskopische und robotergestützte radikale Prostatektomie, Brachytherapie und Kryotherapie verglichen wurden. 719 Patienten aus einer einzigen Einrichtung wurden 1, 3 und 6 Monate nach der Behandlung untersucht. Männer, die mit Brachytherapie und Kryochirurgie behandelt wurden, waren älter und wiesen mehr Begleiterkrankungen auf. Die Kurzzeitanalyse ergab, dass sich die Kryotherapie im Vergleich zur Brachytherapie nach einem Monat negativ auf die Harnfunktion auswirkt, dieser Effekt jedoch nach 3 und 6 Monaten verschwindet; reizende und obstruktive Symptome waren bei Brachytherapie-Patienten häufiger. Die Kryotherapie-Patienten hatten im Vergleich zu allen anderen Behandlungen die schlechtesten Ergebnisse in Bezug auf die Sexualfunktion, aber auch die Ausgangsfunktion war niedriger.

In unserer Serie beträgt die Nachbeobachtungszeit bei zwanzig Patienten mehr als 10 Jahre und bei mehr als der Hälfte der Patienten bis zu fünf Jahre; dennoch bleibt das biochemische rezidivfreie Überleben hoch. Das biochemische rezidivfreie Überleben liegt bei Patienten mit niedrigem Risiko bei 96,4 % und bei Patienten mit mittlerem Risiko bei 91,2 %, ohne statistisch signifikante Unterschiede zwischen ihnen. Bei Hochrisikopatienten sind die Daten günstig (62,2 %) und die Unterschiede sind signifikant. Insgesamt liegt das BPFS bei 86,4 %, ohne statistisch signifikante Unterschiede bei der Berechnung des BPFS unter Einbeziehung von Salvage-Behandlungen für biochemische Rückfälle (BPFS 88,1 %).

Diese Daten sind vergleichbar mit den in der Literatur veröffentlichten Daten, die ähnliche Kriterien für Rückfälle und Ergebnisse von mehr als 5 Jahren verwenden. Cohen et al. berichteten 2008 über 370 Patienten mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 147 ± 33 Jahren und einem BPFS von 80 %, 74 % bzw. 46 % bei Tumoren mit niedrigem, mittlerem und hohem Risiko. Im Jahr 2010 stellten Donnelly et al. 117 Patienten vor, die bis zu 7 Jahre nachbeobachtet wurden, mit einem globalen BPFS von 73 %. Dhar et al. (CEI Registry) präsentierten 4693 Patienten mit einer Nachbeobachtungszeit von mehr als 5 Jahren und einem BPFS von 75 % vor den aktuellen Rezidivkriterien (ASTRO = 3 aufeinanderfolgende PSA-Anstiege nach dem Nachbehandlungsnadir). Andere Serien wie die von Bahn (7 Jahre Nachbeobachtung) und Prepelica et al. (6 Jahre Nachbeobachtung) übermitteln ähnliche BPFS-Daten, jedoch mit ASTRO-Kriterien; das BPFS bei Prepelica lag bei 82% und 92%, bei 89% und 89% für niedriges, intermediäres bzw. hohes Risiko nach Bahn.

Unsere Serie umfasste nur Fälle mit organbegrenzter Erkrankung, mit Ausnahme von zwei als T3a klassifizierten Fällen. Die Indikation in den extrakapsulären Fällen wurde durch das Vorhandensein eines früheren abdominalen Neoplasmas, das mit Strahlen- und Chemotherapie behandelt wurde, und eine Lebenserwartung von weniger als 5 Jahren gestellt. In der Literatur finden sich Hinweise auf Serien mit T3a- und T3b-Fällen, bei denen die Samenblasen eingefroren wurden, mit akzeptablen Ergebnissen. In unserer Serie wiesen beide Patienten eine PSA-Kinetik und biochemische Rückfallkriterien auf, die eine metastatische Erkrankung bestätigten. Sie begannen eine ADT-Behandlung mit guter Kontrolle der Krankheit. In beiden Fällen trat der Tod durch Ursachen ein, die nicht mit dem Prostatakrebs zusammenhingen.

Das Prostatavolumen ist ein weiterer Faktor, der berücksichtigt werden muss. Bei einem Volumen von mehr als 45-50 cm³ ist die Kryotherapie kontraindiziert, wie Onik bestätigt, da sich dann Bereiche der Drüse außerhalb der Reichweite des Durchmessers der Eiskugeln und der tödlichen Wirkung der Kälte befinden könnten und es außerdem zu Interferenzen mit dem Schambein kommen würde. Das Erfordernis einer größeren Anzahl von Kryosonden und höherer Temperaturgradienten führt zu Gewebeschäden an den Stellen, die sich zwischen zwei Kryosonden befinden, was die gewünschte Wirkung beeinträchtigt.

Klinische Leitlinien der EAU und der AUA verweisen auf das empfohlene maximale Prostatavolumen, 40 ml bzw. 45 cm³, und raten zur Anwendung einer Hormontherapie, um das Drüsenvolumen zu verringern. In unserer Serie lag der Medianwert bis zur Diagnose bei 33 cm³, CI 95% 34,13-40,13. In 19 Fällen war das Volumen größer als 45 cm³, so dass eine ADT über einen Zeitraum von höchstens 6 Monaten begonnen wurde. Der Median des Volumens zum Zeitpunkt der Behandlung lag bei 31 cm³, 95% CI 30, 15-35,17. Eine Verringerung des Volumens auf weniger als 45 cm³ trat in 11 Fällen auf.

In 17 Fällen wurden drei vollständige Gefrier-Auftau-Zyklen durchgeführt, 8 (7,4 %) wegen eines Prostatavolumens von mehr als 45 cm³ und in 9 Fällen wegen Prostata-Längsdurchmessern von mehr als 35 mm, die auch mit einem „Rückzugs“-Manöver verbunden waren. Es wurden keine Unterschiede in Bezug auf das BPFS zwischen den mit zwei Zyklen behandelten Patienten und den mit einem dritten Zyklus behandelten Patienten beobachtet, wobei die Kryosonden unabhängig voneinander mobilisiert wurden.

Aktuell gibt es keine absoluten Kontraindikationen für die Durchführung der Kryochirurgie, mit Ausnahme der hämorrhagischen Diathese und der rektalen Fisteln (entzündliche Darmerkrankungen usw.). Die transurethrale Resektion der Prostata (TURP) stellt eine relative Kontraindikation dar; sie ist mit einem deutlich höheren Risiko der Harnröhrenverödung verbunden, da die Koaptation der Vorrichtung zur Erwärmung der Harnröhre schwierig ist. Bei Patienten mit vorangegangenen obstruktiven Symptomen des unteren Harntrakts besteht ein höheres Risiko einer Harnwegsobstruktion nach der Behandlung. Das Vorhandensein eines bedeutenden Prostatamittellappens erfordert eine vorherige Behandlung vor der Kryochirurgie, da er sich aufgrund seiner anatomischen Lage immer außerhalb der Reichweite der Eiskugel befindet. In unserer Studie wurden Patienten mit einem per Ultraschall festgestellten Mittellappen für die Behandlung abgelehnt. Frühere Operationen im Becken und in der Harnröhre, die die Anatomie stören können, waren ebenfalls kontraindiziert, wenn auch laut Literatur nicht in jedem Fall. In diesen Fällen wurde die Durchführung einer Urethrozystoskopie vorgeschlagen, um die Unversehrtheit der Harnröhre zu beurteilen und die korrekte Platzierung des urethralen Erwärmungskatheters zu gewährleisten. In unserer Serie hatte kein Patient eine vorherige Harnröhrenoperation.

Pathologische Befunde bei Prostatabiopsien nach Kryoablation umfassen Nekrose, Fibrose, Hyalinisierung, Mikroverkalkungen, Entzündungen, stromale Blutungen, Basalzellenhyperplasie und Übergangs- und Plattenepithelmetaplasie, abhängig von der Zeit, die zwischen Kryoablation und Kontrollbiopsie verstrichen ist, sowie eine Zunahme der Stromavaskularisierung. Es wurde sogar ein gewisser Grad an Drüsenregeneration festgestellt, der manchmal bis zu 60 % des gesamten zur Untersuchung eingesandten Materials erreichen kann. Diese Tatsache, zusätzlich zur Erhaltung der periurethralen Drüsen, würde einen progressiven PSA-Anstieg bis zu einem gewissen Grad der Stabilisierung rechtfertigen, der jedoch unter den Kriterien für ein biochemisches Wiederauftreten liegt.

Alle diese beschriebenen Läsionen und eine kälteinduzierte Wirkung schränken die wiederholte Anwendung der Kryotherapie nicht ein. Die Misserfolge, die durch ein Tumorrezidiv verursacht werden, können mit neuen Sitzungen behandelt werden. Es werden keine Interferenzen mit anderen therapeutischen Modalitäten beobachtet: Hormonbehandlung oder Bestrahlung. Außerdem sind die nekrotischen Bereiche, die durch das Einfrieren entstanden sind, von hyperämischen Bereichen umgeben, die wahrscheinlich die Wirkung dieser Behandlungen verstärken.

In unserer Serie haben wir sechs Fälle mit einer zweiten Salvage-Behandlung behandelt. Es ist erwähnenswert, dass 4 von ihnen zu den zuerst behandelten Fällen gehören. Die Fälle 1, 2 und 12 wurden behandelt, bevor das rektale Onik-Manöver gut etabliert war. Wie in der Literatur beschrieben, treten die meisten Komplikationen und die schlechtesten Ergebnisse in den Serien auf, die vor der Entwicklung dieses Manövers veröffentlicht wurden. Ein Anstieg der Komplikationsraten wurde nach den Salvage-Behandlungen nicht festgestellt, und alle Fälle sind bei einer maximalen Nachbeobachtungszeit (132 Monate) im ersten und zweiten Fall der Studie frei von biochemischen Rückfällen.

Die Cochrane Library berichtet in ihrer Übersichtsarbeit zur Kryoablation der Prostata (Cochrane reviews: Cryotherapy for Localized Prostate Cancer n = 1483) über eine Inkontinenzrate von 1,3 % bis 19 %, eine Rate von Erektionsstörungen von 47 % bis 100 %, Obstruktion von 2 % bis 55 % und Fisteln von 0 % bis 2 %. Die höheren Raten von Obstruktion und Inkontinenz sind in den älteren Serien zu finden, bei denen die Technologie der ersten Generation, fünf Kryosonden und keine prostatarektale Hydrodistension verwendet wurden. Mit der Weiterentwicklung des Verfahrens haben sich diese Raten verbessert. In den EUA-Leitlinien von 2013 werden Komplikationsraten von erektiler Dysfunktion bei etwa 80 % der Patienten, Gewebeablösung bei etwa 3 %, Inkontinenz bei 4,4 %, Beckenschmerzen bei 1,4 % und Harnverhalt bei etwa 2 % beschrieben (6-11). Die Entwicklung einer Fistel ist in der Regel selten und beträgt in modernen Serien <0,2 %. Etwa 5 % aller Patienten benötigen eine transurethrale Resektion der Prostata (TURP) wegen einer infravesikalen Obstruktion.

Die Daten unserer Serie spiegeln eine Inkontinenzrate von 5,6 %, eine erektile Dysfunktion von 98,1 % unabhängig von ihrem Vorhandensein vor der Behandlung, eine Harnwegsobstruktion bei 1,9 % und Fisteln bei 0,9 % wider, bei einem krebsspezifischen Überleben von 98,1 %. Diese Ergebnisse stimmen mit den in der Literatur veröffentlichten Ergebnissen überein.

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