Hyperthyreose

I. Problem/Zustand.

Übermäßige Produktion (oder Einnahme) von Schilddrüsenhormonen.

II. Diagnostischer Ansatz

A. Was ist die Differentialdiagnose für dieses Problem?

  • Autoimmunerkrankung: Morbus Basedow, Hashitoxikose

  • Schilddrüsenknötchen: Toxische multinoduläre Struma, Schilddrüsenadenom

  • Thyreoiditis: De-Quervain-Thyreoiditis (subakute granulomatöse Thyreoiditis), schmerzlos (auch postpartal), Bestrahlung, Amiodaron

  • Exogenes Schilddrüsenhormon

  • Zentrale (TSH-vermittelte) Hyperthyreose

  • Ektopische Hyperthyreose: Metastasierter follikulärer Schilddrüsenkrebs, Struma ovarii

B. Beschreiben Sie eine diagnostische Vorgehensweise/Methode für den Patienten mit diesem Problem

Bei einem Patienten mit Symptomen, die auf eine Hyperthyreose hindeuten, ist das Thyreoidea-stimulierende Hormon (TSH) der beste Screening-Test. Bei fast allen Patienten mit Hyperthyreose ist das TSH niedrig (oft nicht nachweisbar). Ist das TSH niedrig, sollten freies T4 und T3 bestimmt werden, um festzustellen, ob der Patient an einer offenen Hyperthyreose leidet (im Gegensatz zur subklinischen Hyperthyreose, bei der die T4- und T3-Werte normal sind). Um die Ursache der Hyperthyreose eines Patienten zu klären, würden weitere Tests Serum-Autoantikörper und einen 24-Stunden-Scan der Radiojodaufnahme umfassen.

Historische Informationen sind für die Diagnose dieses Problems wichtig.

  • Symptome der Hyperthyreose: ungewollter Gewichtsverlust, Zittern, Herzklopfen, Wärmeunverträglichkeit, vermehrtes Schwitzen, Angstzustände/emotionale Labilität, Hyperdefäkation, Oligo-/Amenorrhoe

  • Medikationen: Amiodaron, pflanzliche Medikamente (einige davon enthalten Schilddrüsenhormone)

  • Strahlenbelastung in der Vorgeschichte

  • Veränderungen des Sehvermögens (was auf eine Basedow-Ophthalmopathie hindeutet)

  • Schilddrüsenerkrankungen in der Familie (verbunden mit einem erhöhten Auftreten von Basedow-Ophthalmopathie und jüngerem Erkrankungsalter verbunden)

  • Kurz zurückliegende Kontrastmitteluntersuchung (kann bei Personen mit multinodulärer Struma oder Jodmangel eine Schilddrüsenüberfunktion auslösen)

Physikalische Untersuchungsmanöver, die bei der Diagnose der Ursache dieses Problems hilfreich sein können.

  • Tastung der Schilddrüse: Eine vergrößerte Schilddrüse deutet auf Morbus Basedow hin, obwohl die Schilddrüse auch normal groß sein kann.

  • Das Vorhandensein eines einzelnen Knötchens deutet auf ein Adenom mit Überfunktion hin, während mehrere Knötchen auf eine toxische multinoduläre Struma hindeuten. Eine schmerzhafte Schilddrüse wird bei subakuter (granulomatöser) Thyreoiditis beobachtet.

  • Auskultation der Schilddrüse: Bei Morbus Basedow sind manchmal Schilddrüsengeräusche zu hören.

  • Augen: Morbus Basedow ist mit verschiedenen Augenbefunden verbunden, darunter Exophthalmus, periorbitales/konjunktivales Ödem und eingeschränkte Augenbewegungen. Lidretraktion und Lidschlag können bei allen Ursachen der Hyperthyreose auftreten.

  • Herz: Tachykardie, oft mit Vorhofrhythmusstörungen.

  • Neurologisch: Hyperreflexie, proximale Muskelschwäche.

  • Psychiatrisch: Schnelles Sprechen, emotionale Labilität.

Labor-, Röntgen- und andere Tests, die bei der Diagnose der Ursache dieses Problems nützlich sein können.

Schilddrüsen-stimulierendes Hormon

Der kostengünstigste Screening-Test für Hyperthyreose. Eine Hyperthyreose geht mit unterdrückten TSH-Werten einher (typischerweise <0,5 mU/L). In seltenen Fällen kann ein erhöhter TSH-Spiegel mit einer Hyperthyreose einhergehen, wenn ein Hypophysenadenom vorhanden ist, das TSH absondert. Wenn der TSH-Wert normal ist (0,5-5 mU/L in den meisten Labors), ist die Diagnose einer Hyperthyreose sehr unwahrscheinlich.

Freies T4 und T3

In den meisten Fällen von Hyperthyreose sind sowohl die T4- als auch die T3-Werte erhöht. Ein niedriger TSH-Wert mit normalen freien T4- und T3-Werten ist mit einer subklinischen Hyperthyreose vereinbar. Bei einigen Patienten mit Knotenstruma und Morbus Basedow, insbesondere zu Beginn des Krankheitsverlaufs, überwiegen erhöhte T3-Werte, die auf eine verstärkte Umwandlung von T4 in T3 und eine überproportionale Zunahme der T3-Sekretion zurückzuführen sind. Patienten mit Amiodaron-Toxizität weisen höhere T4-Konzentrationen auf (da Amiodaron die Umwandlung von T4 in T3 hemmt), ebenso Patienten, die exogenes Thyroxin einnehmen.

Autoantikörper

TSI (Thyreoidea-stimulierendes Immunglobulin) und/oder Thyreotropin-Rezeptor-Antikörper sind bei Morbus Basedow positiv. Andere Ursachen der Hyperthyreose weisen in der Regel keine Autoantikörper auf, mit Ausnahme der schmerzlosen Thyreoiditis (positive Schilddrüsenperoxidase-Antikörper).

24-Stunden-Radioiodaufnahme

Bildgebende Untersuchung der Wahl bei Hyperthyreose. Erhöhte Radiojodaufnahme bei Basedow-Krankheit (diffuse, homogene Verteilung) und knotigen Erkrankungen (diffuse, fleckige Verteilung bei toxischer multinodulärer Struma oder fokale Aufnahme bei einem hyperfunktionellen Adenom). Eine verringerte Aufnahme wird bei Thyreoiditis und exogener Hormoneinnahme beobachtet.

C. Kriterien für die Diagnose jeder Diagnose in der obigen Methode.

Krankheit von Graves
  • Klinische Merkmale: Typischerweise subakuter oder chronischer Verlauf (Symptome über Wochen bis Monate). Kann auch okuläre Symptome aufweisen.

  • Testergebnisse: Niedriges TSH, erhöhtes T4/T3, positive Autoantikörper (TSI oder Thyreotropin-Rezeptor), erhöhte Aufnahme im Radiojodscan mit homogener Verteilung.

Toxische multinoduläre Struma
  • Klinische Merkmale: Tritt bei jüngeren Patienten in Jodmangelgebieten auf. Dauer der Symptome und Schweregrad sind unterschiedlich.

  • Testergebnisse: Niedriges TSH, erhöhtes T3 (T4-Spiegel variabel), erhöhte Aufnahme im Radiojod-Scan mit fleckiger Verteilung.

Hyperfunktionelles Adenom
  • Klinische Merkmale: Häufiger bei Frauen und älteren Menschen. Dauer der Symptome und Schweregrad sind unterschiedlich.

  • Testergebnisse: Niedriges TSH, erhöhtes T3 (T4-Spiegel variabel), erhöhte Aufnahme im Radiojod-Scan in einem einzigen Bereich mit verringerter Aufnahme in anderen Bereichen.

Schmerzlose Thyreoiditis
  • Klinische Merkmale: Häufiger bei Frauen im Wochenbett. Die Symptome sind tendenziell weniger schwerwiegend und von kürzerer Dauer.

  • Testergebnisse: Niedriges TSH, erhöhtes T4/T3, positive TPO-Antikörper, verminderte Aufnahme im Radiojod-Scan.

Schmerzhafte subakute Thyreoiditis
  • Klinische Merkmale: Folgt oft auf eine Viruserkrankung. Symptome von kürzerer Dauer. Erhebliche Empfindlichkeit der Schilddrüse.

  • Testergebnisse: Niedriges TSH, erhöhtes T4/T3, verringerte Aufnahme im Radiojod-Scan.

Jod-induziert
  • Klinische Merkmale: Wird bei Patienten beobachtet, die von jodarmen in jodreiche Gebiete umziehen (Jod-Basedow-Phänomen). Kann auch bei Patienten auftreten, die hohe Joddosen erhalten, typischerweise in Röntgenkontrastmitteln.

  • Testergebnisse: Niedriges TSH, erhöhtes T3 (T4-Spiegel variabel), variable Aufnahme im Radiojod-Scan.

Zentral (Hypophyse)
  • Klinische Merkmale: Kann mit anderen hormonellen Anomalien einhergehen.

  • Testergebnisse: Erhöhtes TSH, erhöhtes T4/T3.

D. Übermäßig genutzte oder „verschwendete“ diagnostische Tests im Zusammenhang mit der Bewertung dieses Problems.

  • Freies T4/T3 durch Dialyse: Begrenzt verfügbar und teurer als andere Tests ohne signifikanten Nutzen.

  • Hals-CT-Scan: Nützlich bei Verdacht auf Atemwegs- oder Thoraxeingangsobstruktion, aber nicht für das allgemeine Management geeignet. Wenn sie vor anderen Untersuchungen angeordnet wird, kann sie die Diagnose sogar verzögern (wenn der Patient eine Kontrastmittelinfusion erhält, schränkt sie die Möglichkeit ein, in den nächsten Monaten eine Radiojod-Aufnahmeuntersuchung durchzuführen).

III. Behandlung während des diagnostischen Prozesses

A. Behandlung der Hyperthyreose.

Schilddrüsensturm

Eine seltene Form der Thyreotoxikose, die jedoch mit einer hohen Sterblichkeit verbunden ist (>20 %). Meistens wird er durch die Basedowsche Krankheit verursacht. Es gibt keine eindeutige Definition des Schilddrüsensturms (um ihn von einer schweren Thyreotoxikose abzugrenzen), obwohl Burch und Wartofsky ein Punktesystem entwickelt haben, das bei der Abgrenzung des Schweregrads helfen kann.

  • Medikation – Die anfängliche Behandlung gegen Schilddrüsenerkrankungen erfolgt mit Propylthiouracil oder Methimazol (um die Produktion neuer Hormone zu verhindern), gefolgt von einer Jodtherapie (um die Freisetzung von Schilddrüsenhormonen zu hemmen). Kardiovaskuläre Manifestationen werden mit Betablockern behandelt, am häufigsten mit oralem Propranolol, das so titriert wird, dass der Puls unter 100 Schlägen/Minute bleibt (in der Regel 60 mg alle vier bis sechs Stunden). Wenn intravenöse (IV) Medikamente erforderlich sind, kann Esmolol (50-100 Mikrogramm/Kilogramm/Minute) verwendet werden. Da die Patienten auch eine relative Nebenniereninsuffizienz aufweisen können, wird in der Regel Hydrocortison (100 mg intravenös alle 8 Stunden) verabreicht (Steroide verringern auch die Umwandlung von T4 in T3).

  • Identifizierung der Auslöser – Viele Auslöser sind offensichtlich (Operation, Trauma usw.,), aber andere erfordern eine gründliche Anamnese, körperliche Untersuchung und diagnostische Tests (Myokardinfarkt, Lungenembolie, Ketoazidose, Infektion, kürzliche Jodverabreichung).

Graves-Krankheit

Typischerweise wird sie mit Medikamenten, Radiojod oder chirurgischen Eingriffen behandelt.

  • Medikation – Methimazol und Propylthiouracil werden verwendet, um die Schilddrüsenhormonsynthese zu stören. Methimazol bietet eine bequemere Dosierung (einmal täglich gegenüber dreimal täglich) und hat möglicherweise weniger Nebenwirkungen. Die Besserung der Symptome dauert etwa einen Monat, wobei die Dosis je nach Bedarf angepasst wird, um die T4- und T3-Werte zu normalisieren. Die Dauer der Behandlung ist unterschiedlich (in der Regel mindestens 6 Monate), aber bei über 50 % der Patienten kommt es zu einem Rückfall.

  • Radiojod – Kann als Anfangstherapie oder nach einer Behandlung mit schilddrüsenhemmenden Medikamenten eingesetzt werden. Verursacht eine Hypothyreose, so dass die Patienten lebenslang einen Hormonersatz benötigen.

  • Operation – Verursacht eine Hypothyreose, so dass die Patienten lebenslang einen Hormonersatz benötigen.

B. Häufige Fallstricke und Nebenwirkungen bei der Behandlung dieses klinischen Problems

Fallstricke
  • Nicht-schilddrüsenbedingtes Krankheitssyndrom – Die TSH-, T4- und T3-Werte können während einer akuten Erkrankung sinken. Daher wird empfohlen, die Schilddrüsenfunktionstests während des Krankenhausaufenthalts nicht zu überprüfen, es sei denn, es besteht der Verdacht auf eine erhebliche Schilddrüsenfunktionsstörung. Wenn Schilddrüsenfunktionstests während des Krankenhausaufenthalts durchgeführt werden, sollte ein komplettes Panel (TSH, freies T4, Gesamt-T4 und T3) angeordnet werden, da ein Test allein in dieser Situation unzuverlässig ist.

  • Subklinische Hyperthyreose – Wird diagnostiziert, wenn das Serum-TSH niedrig, das freie T4 aber normal ist. Es ist umstritten, ob bei diesen Patienten eine Behandlung eingeleitet werden sollte, aber Beobachtungsstudien deuten auf ein erhöhtes Risiko für Knochenbrüche und Herzerkrankungen (koronare Erkrankungen und Vorhofflimmern) bei Patienten mit subklinischer Hyperthyreose hin.

Nebenwirkungen
  • Medikamente – Zu den Nebenwirkungen gehören Gewichtszunahme, Transaminitis, Hautausschlag und Gelenkschmerzen. Die bedenklichste Nebenwirkung ist eine Granulozytose (0,1 bis 0,3 % der Patienten). Bei Symptomen (wie Fieber oder Mundgeschwüren), die auf eine Zytopenie hindeuten, sollten die Patienten darauf hingewiesen werden, die Schilddrüsenmedikamente abzusetzen. Eine Agranulozytose kann jederzeit während der Therapie auftreten, neigt aber dazu, akut aufzutreten, so dass eine routinemäßige Überwachung der vollständigen Blutchemie (CBC) nicht empfohlen wird.

  • Radiojod – Verursacht eine Hypothyreose. Weitere Nebenwirkungen sind Nackenschmerzen und eine Verschlimmerung der Basedowschen Ophthalmopathie (es gibt Hinweise darauf, dass eine Behandlung mit Steroiden das Risiko einer Verschlimmerung der Augenerkrankung verringert). Radiojod sollte nicht bei schwangeren Frauen oder bei Frauen, die in Kürze schwanger werden wollen, eingesetzt werden (es wird empfohlen, dass Frauen 6-12 Monate nach der Behandlung nicht versuchen, schwanger zu werden).

  • Operation – Verursacht Hypothyreose. Die Risiken sind geringer, wenn der Eingriff von einem erfahrenen Chirurgen durchgeführt wird, aber zu den Komplikationen gehören Hypoparathyreoidismus und Schädigung des rezidivierenden Kehlkopfnervs.

What’s the Evidence?

Adler, SM, Wartofsky, L. „The nonthyroidal illness syndrome“. Endocrinol Metab Clin North Am. vol. 36. 2007. pp. 657-72.

Brent, GA. „Graves‘ disease“. NEJM. vol. 358. 2008. pp. 2594-2605.

Kharlip, J., Cooper, DS. „Recent developments in hyperthyroidism“. Lancet. vol. 373. 2009. pp. 1930-32.

Nayak, B, Burman, K. „Thyrotoxicosis and thyroid storm“. Endocrinol Metab Clin N Amer. vol. 35. 2006. pp. 663-686.

Blum, MR. „Subklinische Schilddrüsenfunktionsstörung und Frakturrisiko“. JAMA. vol. 313. 2015. pp. 2055-65. (Beobachtungsstudie, die ein erhöhtes Frakturrisiko bei Personen mit subklinischer Erkrankung zeigt.)

Collet, TH. „Subklinische Hyperthyreose und das Risiko für koronare Herzkrankheiten und Mortalität“. Arch Intern Med. Vol. 172. 2012. pp. 799-809. (Beobachtungsstudie, die ein erhöhtes Risiko für Herzerkrankungen bei Personen mit subklinischer Schilddrüsenerkrankung zeigt)

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