Die hyperope Verschiebung nach der RK

Eine nach der RK beeinträchtigte Hornhaut Quelle: Mark Packer, M.D.

Die chirurgischen Möglichkeiten sind nach wie vor begrenzt, und keine kann die fortschreitende Hyperopie umkehren. Aber neuere Techniken könnten die täglichen Schwankungen ausgleichen

Sehr wenige unkomplizierte refraktive Operationen führen zu unzufriedenen Patienten, es sei denn, der Patient hat sich einer radialen Keratotomie (RK) unterzogen. Ein hoher Prozentsatz (mehr als 40 %) der Augen nach einer RK weist eine hyperope Verschiebung auf. „Die am schwierigsten zu behandelnden Fälle sind Patienten mit vorheriger RK und fortschreitender Hyperopie“, sagt Dr. Eric D. Donnenfeld, klinischer Professor für Augenheilkunde an der NYU Medical School in New York. „Das kommt bei RK sehr häufig vor und steht in direktem Zusammenhang mit der Anzahl der Schnitte, die der Patient vorgenommen hat.“ Die RK ist ein Verfahren, das Anfang der 1990er Jahre an Popularität gewann. Die Chirurgen führten dabei radiale Schnitte durch (in der Regel vier oder acht Schnitte pro Auge), die zu einer Abflachung der Hornhaut führten. Bei hochgradig kurzsichtigen Patienten wurden bei der RK in einigen Fällen bis zu 32 Schnitte in die Hornhaut gesetzt. Leider wiesen erst Mitte der 1990er Jahre veröffentlichte Studien die Chirurgen auf die langfristigen Probleme mit der RK hin, so Parag A. Majmudar, M.D., außerordentlicher Professor für Augenheilkunde am Rush University Medical Center in Chicago und in privater Praxis bei Chicago Cornea Consultants Ltd.

„Die RK hört nie auf“, sagte er. „Durch die Einschnitte wird die Hornhaut weiter abgeflacht, und das ist die Ursache für die hyperope Verschiebung, die fortschreitend ist. Diese Patienten sind die meiste Zeit unglücklich.“

John A. Vukich, M.D., Partner, Davis Duehr Dean Center for Refractive Surgery, Madison, Wisconsin, begann in den frühen 1990er Jahren mit der RK, gab sie aber 1995 auf. „Viele der RK-Patienten, die zum Zeitpunkt des Eingriffs Anfang 30 waren, sind jetzt über 50. Die meisten von ihnen wurden früher presbyop, weil sie nach der RK eine latente Hyperopie hatten. Fast jeder von ihnen trägt wieder eine Brille, und nur wenige sind mit ihrer aktuellen Sehkraft zufrieden“, sagte er. „Unglücklicherweise waren das Patienten, von denen wir dachten, dass wir ihnen damals helfen würden.“

Erschwerend für Ärzte und Patienten kommt hinzu, dass die Patienten tageszeitliche Schwankungen von bis zu „ein paar Dioptrien Unterschied“ haben können, so Dr. Donnenfeld. Er fügte hinzu, dass viele dieser Hornhäute unglaublich flach sind, und nannte Ks in einigen Fällen bis zu den mittleren 30ern. Im Idealfall, so Donnenfeld, ist es das Ziel, diese Patienten morgens emmetrop und abends kurzsichtig zu machen, anstatt sie abends plano, aber morgens hyperop zu machen.

„Die Hyperopie der RK ist das Geschenk, das immer wieder kommt“, scherzte Dr. Donnenfeld.

Bessere Sicht

Die biomechanische Stabilität der Hornhaut ist bei einem Auge nach einer RK verloren gegangen, so Dr. Majmudar. „Ich sage den Patienten, dass wir die Hyperopie heute beseitigen können, aber in 6 Monaten oder einem Jahr kann sich das ändern. Wenn die Hornhaut in der mittleren Peripherie weiter ektatisch wird, kehrt die Hyperopie zurück.“

Die Chirurgen haben im Grunde drei Möglichkeiten, sagte er: LASIK, PRK oder (falls altersgerecht) eine Kataraktoperation. Die Erstellung eines LASIK-Flaps nach einer RK kann aufgrund möglicher Flap-Probleme zu unregelmäßigem Astigmatismus führen, weshalb Dr. Majmudar dies nicht empfiehlt. „RK und LASIK sind unvereinbar“, sagte Dr. Vukich. „Die hyperope Verschiebung ist ein Problem der Hornhaut, und wenn man horizontale Schnitte in vertikale Schnitte setzt, ist das ein Rezept für eine Katastrophe.“ Als er in der Vergangenheit LASIK an diesen Augen durchführte, sagte Dr. Donnenfeld, dass einige Patienten Probleme mit den RK-Schnitten hatten, die sich aufspalteten und ein pizzakuchenartiges Aussehen verursachten. Wenn er eine Wellenfront-Aberrometrie durchführen kann, ist er mit der PRK zufrieden, hat aber ein paar Tipps parat.

Erstens sagt er, wenn es Epitheleinschlüsse in den Inzisionen selbst gibt, deutet dies darauf hin, dass sich die Inzisionen ausbreiten. Er zieht es vor, die Einschnitte mit einem Sinskey-Haken zu säubern und sie mit biologisch nicht abbaubarem Nahtmaterial (z. B. 10-0 Prolene) zu vernähen. Das Nähen hält die Einschnitte zusammen und kann durch die Straffung einen Teil der Hyperopie und des Astigmatismus, die in diesem Bereich entstanden sind, rückgängig machen. Außerdem verwendet er Mitomycin-C für 30 Sekunden (0,02 mg/mL) anstelle der üblichen 12 Sekunden bei der Oberflächenablation.

„Ich würde die Hornhaut lieber verjüngen als eine klare Linse auszutauschen“, sagte er. „

Dr. Vukich versucht, die Patienten in der Brille zu belassen, wenn sie eine minimale Korrektur und ein funktionelles Sehvermögen haben; andernfalls zieht er es vor, einen refraktiven Linsenaustausch durchzuführen (vorausgesetzt, es liegt kein irregulärer Astigmatismus/keine Aberration höherer Ordnung vor). „Ich versuche, sie ein wenig myop zu lassen, vielleicht eine 1 oder so, weil sie weiterhin eine langsame hyperope Verschiebung in Richtung Emmetropie haben werden“, sagte er. „Für die Ferne werden sie eine Brille benötigen, aber die Patienten schätzen die verbesserte Nahsicht“. Ebenso zögert er, Astigmatismus mit einer torischen IOL zu korrigieren, da die Ergebnisse weniger vorhersehbar sind.

„Wir müssen diesen Patienten sagen, dass ‚perfekt‘ nicht möglich ist. Wir können versuchen, ihre Sehkraft zu verbessern, aber sie werden nicht mehr so gut sehen können wie in ihren 20ern“, sagte er. Die meisten RK-Patienten leben seit mindestens einem Jahrzehnt mit verändertem Sehvermögen und fortschreitender Hyperopie. Sie sind zwar nicht glücklich über die Situation, aber sie haben gelernt, mit ihrem Sehvermögen zurechtzukommen“, so Donnenfeld.

Dr. Donnenfeld empfiehlt die intraoperative Aberrometrie bei Patienten mit klarem Linsenaustausch, insbesondere bei hoher Hyperopie, da eine Vorhersage der IOL-Brechkraft nach der Änderung der Keratometrie „nahezu unmöglich“ ist. Dr. Vukich empfahl auch die Verwendung eines skleralen Tunnelschnittes, um den induzierten Hornhautastigmatismus zu minimieren. „

Nach einer Kataraktoperation ist eine unmittelbare Hyperopieverschiebung von bis zu 2 D nicht ungewöhnlich, „aber lassen Sie sich davon nicht abschrecken“, da der Patient nach etwa 2 Monaten wieder plano werden kann, so Dr. Donnenfeld. Wegen der erheblichen Aberrationen höherer Ordnung, die bei diesen Patienten auftreten, empfahl er die Verwendung einer Linse mit negativer oder Null-Aberration.

CXL?

Dr. Majmudar sagte, eine neuere, aber etwas umstrittene potenzielle Behandlung für diese Patienten könnte die Kollagenvernetzung der Hornhaut (CXL) sein, die „die biomechanische Stabilität der Hornhaut verbessern kann, wie wir sie bei Keratokonus sehen.“ Erste Ergebnisse scheinen darauf hinzudeuten, dass CXL dazu beitragen kann, die täglichen Schwankungen der Sehkraft bei diesen Patienten zu lindern. Es gibt keine Studien, die zeigen, dass CXL die hyperopische Verschiebung verändern kann, so Dr. Donnenfeld. „Ich habe CXL bei etwa 20 Patienten mit früherer RK durchgeführt und festgestellt, dass es bei Patienten mit weniger Einschnitten die täglichen Schwankungen beseitigt hat, aber nicht bei denen mit 8 oder 16 Einschnitten. In der letztgenannten Gruppe verringerte CXL jedoch das Ausmaß der Fluktuation.“ Noch wichtiger ist, dass die Sehkraft nach der CXL-Behandlung bei niemandem beeinträchtigt wurde, fügte er hinzu.

Für Dr. Vukich sind die ersten anekdotischen Ergebnisse vielversprechend, aber „es ist noch zu früh für irgendwelche Prognosen.“ „Wenn man PRK und Kataraktchirurgie durchgeführt und CXL ausprobiert hat und der Patient immer noch Probleme hat, kann die einzige verbleibende Option eine Transplantation sein“, sagte Dr. Majmudar.

Anmerkung der Redaktion: Die genannten Ärzte haben keine finanziellen Interessen im Zusammenhang mit diesem Artikel. Dr. Majmudar ist Prüfarzt für die CXL-Gruppe.

Kontaktinformationen
Donnenfeld: 516-446-3525, [email protected]
Majmudar: 847-275-6174, [email protected]
Vukich: 608-282-2000, [email protected]

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