Hyperthyreoidisme

I. Problem/tilstand.

Overdreven produktion (eller indtagelse) af skjoldbruskkirtelhormon.

II. Diagnostisk fremgangsmåde

A. Hvad er differentialdiagnosen for dette problem?

  • Autoimmunsygdom: Graves’ sygdom, Hashitoxicosis

  • Thyroid Nodules: Toxisk multinodulær struma, skjoldbruskkirtel adenom

  • Thyroiditis: De Quervains (subakut granulomatøs) thyroiditis, smertefri (herunder postpartum), stråling, amiodaron

  • Exogent skjoldbruskkirtelhormon

  • Central (TSH-medieret) hyperthyroidisme

  • Ektopisk hyperthyroidisme: Hyperthyroidisme: Metastatisk follikulær thyreoideacancer, struma ovarii

B. Beskriv en diagnostisk tilgang/metode til patienten med dette problem

I en patient med symptomer, der tyder på hyperthyroidisme, er thyreoideastimulerende hormon (TSH) den bedste screeningstest. Hos næsten alle patienter med hyperthyreoidisme vil TSH være lavt (ofte ikke påviseligt). Hvis TSH er lavt, bør frit T4 og T3 kontrolleres for at verificere, at patienten har åbenlys hyperthyreose (i modsætning til subklinisk hyperthyreose, hvor T4- og T3-niveauerne vil være normale). For at klarlægge årsagen til patientens hyperthyreose vil yderligere undersøgelser omfatte serum autoantistoffer og en 24-timers radioiodoptagelsesscanning.

Historiske oplysninger, der er vigtige for diagnosen af dette problem.

  • Symptomer på hyperthyreose: utilsigtet vægttab, tremor, palpitationer, varmeintolerance, øget svedproduktion, angst/emotionel labilitet, hyperdefektion, oligo-/amenoré

  • Medicinering: Amiodaron, urtemedicin (hvoraf nogle indeholder skjoldbruskkirtelhormon)

  • Historie af strålingseksponering

  • Ændringer i synet (tyder på Graves’ oftalmopati)

  • Familiehistorie af skjoldbruskkirtelsygdom (forbundet med øget forekomst af Graves’ og yngre alder for debut)

  • Reksent kontrastundersøgelse (kan fremkalde hyperthyreoidisme hos personer med multinodulær struma eller jodmangel)

Fysiske undersøgelsesmanøvrer, der sandsynligvis kan være nyttige til at diagnosticere årsagen til dette problem.

  • Thyroid palpation: Forstørret skjoldbruskkirtel tyder på Graves’ sygdom, selv om skjoldbruskkirtlen kan være normal i størrelse.

  • Anstedeværelsen af en enkelt knude tyder på hyperfunktionelt adenom, mens flere knuder tyder på toksisk multinodulær struma. En smertefuld thyroidea ses ved subakut (granulomatøs) thyroiditis.

  • Thyroid auskultation: Thyroidea-lyd kan undertiden høres ved Graves’ sygdom.

  • Øjne: Graves’ sygdom er forbundet med flere øjenfund, herunder exophthalmos, periorbital/konjunktivalt ødem og begrænsede øjenbevægelser. Lid retraktion og lid lag kan ses med alle årsager til hyperthyroidisme.

  • Hjerte: Takykardi, ofte med atrielle arytmier.

  • Neurologisk:

  • Neurologisk: Hyperrefleksi, proximal muskelsvaghed.

  • Psykiatrisk: Hyperrefleksi, proximal muskelsvaghed.

  • Hurtig tale, følelsesmæssig labilitet.

Laboratoriske, radiografiske og andre tests, der sandsynligvis vil være nyttige til at diagnosticere årsagen til dette problem.

Thyroid-stimulerende hormon

Mest omkostningseffektive screeningstest for hyperthyroidisme. Hyperthyroidisme er forbundet med undertrykte niveauer af TSH (typisk <0,5 mU/L). Sjældent kan et forhøjet TSH-niveau være forbundet med hyperthyroidisme, hvis der er et hypofyseadenom, der udskiller TSH. Hvis TSH-værdien er normal (0,5-5 mU/L i de fleste laboratorier), er en diagnose af hyperthyreose meget usandsynlig.

Frit T4 og T3

I de fleste tilfælde af hyperthyreose vil både T4- og T3-niveauet være forhøjet. Et lavt TSH med normale frie T4- og T3-niveauer er i overensstemmelse med subklinisk hyperthyroidisme. Nogle patienter med nodulær struma og Graves’ sygdom vil, især tidligt i sygdomsforløbet, have fremherskende forhøjelser af T3 på grund af øget konvertering af T4 til T3 og en uforholdsmæssig stor stigning i T3-sekretionen. Patienter med amiodarontoksicitet vil have højere T4-koncentrationer (da amiodaron hæmmer T4 til T3-konverteringen), ligesom patienter, der tager eksogent thyroxin.

Autoantistoffer

TSI (thyroidstimulerende immunoglobulin) og/eller thyrotropin-receptorantistoffer positive ved Graves’ sygdom. Andre årsager til hyperthyreose har typisk ikke tilknyttede autoantistoffer, bortset fra smertefri thyreoiditis (positive thyroideaperoxidase-antistoffer).

24-timers radiojodoptagelse

Billedundersøgelse af valg ved hyperthyreose. Øget optag af radiojod ses ved Graves’ (diffus, homogen fordeling) og nodulære sygdomme (diffus, pletvis fordeling ved toksisk multinodulær struma eller fokal optag ved et hyperfunktionelt adenom). Nedsat optag ses ved thyroiditis og eksogen indtagelse af hormon.

C. Kriterier for diagnosticering af hver enkelt diagnose i ovenstående metode.

Graves’ sygdom
  • Kliniske træk: Typisk, subakut eller kronisk præsentation (symptomer over uger til måneder). Kan også have okulære symptomer.

  • Testresultater: Lavt TSH, forhøjet T4/T3, positive autoantistoffer (TSI eller thyrotropin-receptor), øget optag på radiojodscanning med homogen fordeling.

Toksisk multinodulær struma
  • Kliniske træk: Ses hos yngre patienter i jodfattige områder. Længden af symptomerne og sværhedsgraden er varierende.

  • Testresultater: Lavt TSH, forhøjet T3 (T4-niveau varierer), øget optag på radiojodscanning med pletvis fordeling.

Hyperfunktionelt adenom
  • Kliniske kendetegn:

Hyperfunktionelt adenom
  • Kliniske kendetegn: Hyppigere hos kvinder og ældre. Længden af symptomer og sværhedsgrad er varierende.

  • Testresultater: Lavt TSH, forhøjet T3 (T4-niveau varierer), øget optag på radiojodscanning i et enkelt område med nedsat optag andre steder.

Painless thyroiditis
  • Kliniske kendetegn:

Painless thyroiditis
  • Kliniske kendetegn: Hyppigere hos kvinder efter fødslen. Symptomerne har tendens til at være mindre alvorlige og af kortere varighed.

  • Testresultater: Lavt TSH, forhøjet T4/T3, positive TPO-antistoffer, nedsat optag på radiojodscanning.

Smertefuld subakut thyreoiditis
  • Kliniske træk:

Smertefuld subakut thyreoiditis
  • Klinisk træk: Følger ofte efter en virussygdom. Symptomer af kortere varighed. Betydelig ømhed i skjoldbruskkirtlen.

  • Testresultater: Lavt TSH, forhøjet T4/T3, nedsat optag på radiojodscanning.

Iodinduceret
  • Kliniske træk: Ses hos patienter, der flytter fra jodfattige til jodrige områder (Jod-Basedow-fænomenet). Kan også ses hos patienter, der får høje doser jod, typisk i radiografisk kontrast.

  • Testresultater: Lavt TSH, forhøjet T3 (T4-niveau varierer), varierende optag på radiojodscanning.

Central (hypofyse)
  • Kliniske træk:

Central (hypofyse)
  • Kliniske træk: Kan være associeret med andre hormonelle abnormiteter.

  • Testresultater:

  • Testresultater: Forhøjet TSH, forhøjet T4/T3.

D. Overudnyttede eller “spildte” diagnostiske test i forbindelse med evaluering af dette problem.

  • Fri T4/T3 ved dialyse: Begrænset tilgængelighed og er dyrere end andre test uden væsentlig fordel.

  • Neck CT-scanning: Nyttig, hvis der er bekymring for luftvejsobstruktion eller obstruktion af thoraxindgangen, men ikke nyttig i den generelle behandling. Hvis den bestilles før andre undersøgelser, kan den faktisk medføre forsinkelse af diagnosen (hvis patienten får IV-kontrast, begrænser den muligheden for at udføre radioiodoptagelsesscanning i løbet af de næste mange måneder).

III. Håndtering, mens den diagnostiske proces forløber

A. Håndtering af hyperthyreoidisme.

Thyroid storm

En ualmindelig præsentation af thyreotoksicose, men som er forbundet med høj dødelighed (>20%). Oftest er den forårsaget af Graves’ sygdom. Der findes ingen klar definition af thyroideastorm (for at adskille den fra alvorlig thyrotoksicose), selv om Burch og Wartofsky udarbejdede et scoringssystem, der kan hjælpe med at afgrænse sværhedsgraden.

  • Medicinering – Indledende anti-thyreoidea-behandling er med propylthiouracil eller methimazol (for at forhindre ny hormonproduktion) efterfulgt af jodbehandling (for at hæmme frigivelse af thyroidhormon). Kardiovaskulære manifestationer behandles med betablokkere, oftest oral propranolol, der titreres for at holde pulsen under 100 slag/minut (almindeligvis 60 mg hver fjerde til sjette time). Hvis der er behov for intravenøs (IV) medicinering, kan esmolol (50-100 mikrogram/kilogram/minut) anvendes. Da patienterne også kan være relativt adrenalt insufficiente, gives almindeligvis hydrokortison 100 mg IV hver 8. time (steroider nedsætter også T4 til T3-konverteringen).

  • Identifikation af udløsende faktorer – Mange udløsende faktorer er indlysende (operation, traume osv.,), men andre kræver grundig anamnese, fysisk undersøgelse og diagnostisk test (myokardieinfarkt, lungeemboli, ketoacidose, infektion, nylig indgift af jod).

Graves’ sygdom

Typisk behandles med medicin, radiojod eller kirurgi.

  • Medicin – Methimazol og propylthiouracil anvendes for at forstyrre syntesen af skjoldbruskkirtelhormon. Methimazol giver en mere bekvem dosering (en gang dagligt mod tre gange dagligt) og har muligvis færre bivirkninger. Forbedring af symptomerne tager ca. en måned med dosis justeret efter behov for at normalisere T4- og T3-niveauerne. Behandlingens varighed varierer (normalt mindst 6 måneder), men tilbagefald forekommer hos over 50 % af patienterne.

  • Radioiod – Kan anvendes som indledende behandling eller efter behandling med antithyreoidea-midler. Inducerer hypothyroidisme, så patienterne har brug for livslang hormonerstatning.

  • Kirurgi – Inducerer hypothyroidisme, så patienterne har brug for livslang hormonerstatning.

B. Almindelige faldgruber og bivirkninger ved håndtering af dette kliniske problem

Faldgruber
  • Non-thyroidal illness syndrome – Niveauerne af TSH, T4 og T3 kan alle falde under akut sygdom. Derfor anbefales det, at skjoldbruskkirtelfunktionstest ikke kontrolleres under indlæggelse, medmindre der er bekymring for en betydelig skjoldbruskkirteldysfunktion. Hvis skjoldbruskkirtelfunktionstest kontrolleres under indlæggelse, bør der bestilles et komplet panel (TSH, frit T4, samlet T4 og T3), da en test alene er upålidelig i denne situation.

  • Subklinisk hyperthyreose – Diagnostiseres, når serum-TSH er lavt, men frit T4 er normalt. Der er uenighed om, hvorvidt der bør iværksættes behandling hos disse patienter, men observationsstudier har antydet en øget risiko for frakturer og hjertesygdomme (koronar sygdom og atrieflimren) hos patienter med subklinisk hyperthyreose.

Bivirkninger
  • Medicinering – Bivirkninger omfatter vægtøgning, transaminitis, udslæt og ledsmerter. Den mest bekymrende bivirkning er en granulocytose (0,1 til 0,3 % af patienterne). Rådgiv patienterne at afbryde antithyreoidea-medikamenter ved symptomer (såsom feber eller mundulcerationer), der tyder på cytopeni. Agranulocytose kan forekomme på et hvilket som helst tidspunkt under behandlingen, men har tendens til at vise sig akut, så rutinemæssig overvågning af komplet blodkemi (CBC) anbefales ikke.

  • Radioiod – Inducerer hypothyreose. Andre bivirkninger omfatter nakkesmerter og forværring af Graves’ oftalmopati (der er visse tegn på, at behandling med steroider reducerer risikoen for forværring af øjensygdommen). Radiojod bør ikke anvendes til gravide kvinder eller til kvinder, der ønsker at blive gravide i nær fremtid (det anbefales, at kvinder ikke forsøger at blive gravide i 6-12 måneder efter behandlingen).

  • Kirurgi – Inducerer hypothyroidisme. Risici er lavere, når indgrebet udføres af en erfaren kirurg, men komplikationer omfatter hypoparathyroidisme og skade på den recirkulerende larynxnerve.

Hvad er evidensen?

Adler, SM, Wartofsky, L. “The nonthyroidal illness syndrome”. Endocrinol Metab Clin North Am. vol. 36. 2007. pp. 657-72.

Brent, GA. “Graves’ sygdom”. NEJM. vol. 358. 2008. pp. 2594-2605.

Kharlip, J, Cooper, DS. “Nyere udvikling inden for hyperthyroidisme”. Lancet. vol. 373. 2009. pp. 1930-32.

Nayak, B, Burman, K. “Thyrotoksicosis and thyroid storm”. Endocrinol Metab Clin N Amer. vol. 35. 2006. pp. 663-686.

Blum, MR. “Subklinisk skjoldbruskkirteldysfunktion og risiko for brud”. JAMA. vol. 313. 2015. pp. 2055-65. (Observationsundersøgelse, der viser øget risiko for frakturer hos personer med subklinisk sygdom.)

Collet, TH. “Subklinisk hyperthyroidisme og risiko for koronar hjertesygdom og dødelighed”. Arch Intern Med.. vol. 172. 2012. pp. 799-809. (Observationsundersøgelse, der viser øget risiko for hjertesygdomme hos personer med subklinisk skjoldbruskkirtelsygdom.)

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.