Clostridium difficile: Er PCR for følsomt?

Staff – Updated Thursday, August 25th, 2016Print | Email

Infektion med patogenet Clostridium difficile er en betydelig kilde til sundhedsrelaterede infektioner og anslås at stå for 12 procent af alle HAI i USA.1 C. diff-infektion er den førende årsag til gastroenteritis-associeret død, og dens forekomst synes at være stigende.2 Statistikker fra 2007 afslører, at 14.000 dødsfald blev tilskrevet CDI, mens lignende data fra 2011 anslår, at 29.000 dødsfald var CDI-medierede.2

Dette indhold er sponsoreret af Cepheid

Snapid identifikation af C. diff er en integreret del af kampen mod CDI. Udviklingen af polymerasekædereaktion eller nukleinsyreamplifikationstest af afføringsprøver for C. diff har været et afgørende skridt fremad i denne indsats for at øge diagnosens hurtighed, sensitivitet og specificitet. PCR-testning har vist sig at have en følsomhed på mellem 94 og 99 % ved påvisning af toksigene C. diff-organismer.3-5 Flere undersøgelser viser, at følsomheden af PCR-testning for C. diff overstiger følsomheden af andre testmetoder, herunder glutamatdehydrogenase, toksinenzymimmunoassay og cellekulturcytotoxinneutraliseringsassay.3,6,7 Efterhånden som faciliteterne går over til den mere følsomme PCR-testning, kan de observere en øget forekomst af C. diff, hvilket får nogle til at spørge, om PCR måske er for følsom. Denne bekymring har givet anledning til tre hovedspørgsmål: 1) Fører PCR-testning til overdiagnosticering og overbehandling af C. diff?, 2) Fører PCR til unødvendige isolations- og kontaktforebyggende foranstaltninger? og 3) Fører PCR-testning til unødigt øgede sundhedsomkostninger?

Overdiagnosticering og overbehandling af CDI

De fleste eksperter er enige om, at diagnosen af CDI ikke bør baseres på laboratoriefund alene.3,7 Ved diagnosticering af en patient med CDI bør der anvendes en multifaktoriel tilgang, der omfatter patientens kliniske status (f.eks. hyppighed af diarré), individuelle risikofaktorer, billeddannelse og laboratoriefund uafhængigt af C. diff-testning. Selv om en stor undersøgelse viste, at positive PCR-resultater korrelerede godt med ægte CDI 3, er et positivt PCR-resultat uden andre kliniske eller laboratorieundersøgelser ikke ensidigt tegn på CDI. Man kan undgå overdiagnosticering med PCR og dermed overbehandling, når PCR-resultater fortolkes i den større kliniske kontekst og ved at begrænse testning til de patienter med flydende/uformet afføring.

Pålidelig identifikation af toksigen C. diff er imidlertid en vigtig brik i det diagnostiske puslespil. Højere følsomhed resulterer i øget patogenpåvisning og færre oversåede tilfælde. En nylig britisk undersøgelse af over 1.000 afføringsprøver fra to akutklinikker viste, at GDH/EIA-testning overså 16,2 procent af CDI-tilfældene.3 Disse udiagnosticerede tilfælde udgør en betydelig trussel for C. diff-transmission, hvis de ikke identificeres og håndteres med de relevante kontaktforebyggende forholdsregler.

Ekspedition af diagnosen kan også mindske risikoen for transmission. On-demand PCR-testning kan give resultater på mindre end to timer, hvilket reducerer forsinkelser i behandlingen, som kan føre til overførsel af patogener.9 Kundrapu, et al. viste, at fremskyndelse af testning reducerede forsinkelser i behandlingen af CDI, hvilket potentielt reducerer risikoen for overførsel, især hvis disse patienter ikke anbringes i isolation.9 En undersøgelse, der kiggede på CDI-rater, bemærkede et fald fra 52 procent af de hospitalsstartede, sundhedsinstitutionsassocierede CDI-rater til 16 procent i de seks måneder, efter at de implementerede PCR-testning i stedet for EIA.10

PCR-testning og isolering

Praksis med at implementere transmissionsbaserede forholdsregler for patienter med kendte infektiøse agenser er blevet en grundpille i moderne sundhedsydelser. CDC har udstedt anbefalinger til isolering af patienter med en række forskellige infektiøse agenser, herunder aktiv CDI, samt de patienter med en historie af tidligere infektion/kolonisering eller CDI.11 En undersøgelse fra et hospital i Californien dokumenterede, at i løbet af en etårig periode var 18,1 procent af hospitalsdagene isolationsdage, og at CDI sammen med methicillinresistente Staphylococcus aureus-infektioner var ansvarlige for 75,5 procent af alle hospitalsisolationsdage i deres institution.10

Der er to sider af spørgsmålet om isolation. Hvis kontaktforebyggende forholdsregler og isolation af patienter med C. diff ikke gennemføres i tide, øges risikoen for overførsel betydeligt. Omvendt bør unødvendig isolation så vidt muligt undgås. Omkostningerne ved at isolere patienter, herunder omkostninger til personligt beskyttelsesudstyr som f.eks. kittel og handsker og arbejdsomkostninger, er betydelige. Hurtig testning med modaliteter, såsom PCR-baseret C. diff-testning, kan reducere forsinkelser i isolering af patienter med ægte CDI og minimere unødvendig isolation hos C. diff-negative patienter.9

Den økonomiske betydning af PCR-testning

Den økonomiske byrde ved CDI er svimlende. En undersøgelse, der blev offentliggjort i 2015, anslog omkostningerne i forbindelse med CDI alene på akutklinikker i USA til 4,8 mia. dollars.2 Evnen til hurtigt og pålideligt at diagnosticere CDI med PCR er blevet forbundet med besparelser på efterfølgende omkostninger.3 I deres undersøgelse fra 2009-2010 påviste Catanzaro og Cirone et betydeligt fald i antallet af isolationsdage, bestilte tests og metronidazolbehandling hos patienter, der blev screenet for CDI med PCR sammenlignet med EIA.10 Sundhedsrelateret CDI faldt fra 4,4 pr. 10.000 patientdage til 0,9 pr. 10.000 patientdage, når PCR-testning blev anvendt.10 Disse reduktioner kan alle udmønte sig i økonomiske besparelser.

I betragtning af, at hvert overset CDI-tilfælde kan medføre tilknyttede omkostninger, kan følsomme test være nyttige til at sænke omkostningsbyrden ved at reducere hyppigheden af overset tilfælde. I en cost-benefit-analyse af forskellige teststrategier for hospitalsassocieret CDI fandt Schroeder, et al. at on-demand PCR-testning var den mest omkostningseffektive metode (figur 1).8 Selv om PCR-baserede test kan være dyrere end andre metoder, er disse omkostninger minimale i forhold til dem, der skyldes øgede transmissionsrater og forlængede ophold i forbindelse med testning med andre metoder, f.eks. stand-alone EIA’er.6

Figur 1. På trods af en højere omkostning pr. test var stand-alone PCR-test sammenlignet med andre testmetoder forbundet med de laveste gennemsnitlige omkostninger pr. patient. EIA = enzymimmunoassay; PCR = polymerasekædereaktion; GDH = glutamatdehydrogenase; OD = on demand. Genudtrykt med tilladelse fra Journal Clinical Microbiology.8

Der har været bekymring for, at øgede C. diff-rater, der potentielt skyldes anvendelse af følsom PCR-testning, kan føre til sanktioner, der pålægges af CMS, når CDI-raterne bliver en del af CMS’ værdibaserede indkøbsprogram i 2017. Det er imidlertid vigtigt at bemærke, at CDC udfører risikojusterede beregninger for at kontrollere testmodaliteten (EIA, PCR osv.) og dens iboende sensitivitet og specificitet, før de indsender satser til CMS12 . Faciliteterne vil derfor ikke blive straffet for at anvende mere følsomme testmodaliteter blot på grund af deres valg af test.

Udsigt fremadrettet

I de seneste år er der opstået en ny stamme af C. diff, som bærer et af flere forskellige navne afhængigt af den testmetode, der anvendes til at typebestemme den: PCR ribotype 027, nordamerikansk pulsed field gelelektroforese type 1 eller restriktionsendonukleaseanalyse type B1. En undersøgelse, der blev offentliggjort i juli 2015, viste, at infektion med denne stamme uafhængigt forudsagde CDI-sygdomens sværhedsgrad og dødelighed.13 Efterhånden som CDI-landskabet udvikler sig, kan det blive endnu mere kritisk at anvende en hurtig og følsom måde at teste for C. diff på, som PCR.

1. Bamberg WM, et al. Multistate point prevalence survey of health care-associated infections. N Engl J Med. 2014;(370):1198-208.

2. Bamberg WM, et al. Burden of Clostridium difficile infection in the United States. N Engl J Med. 2015;(372):825-34.

3. Berry N, et al. Real-time polymerase chain reaction correlates well with clinical diagnosis of Clostridium difficile infection. J Hosp Infect. 2014;(87):109-14.

4. Cumpio J, et al. Clostridium difficile-testning i det kliniske laboratorium ved brug af flere testalgoritmer. J Clin Microbiol. 2010;(48):889-93.

5. Davis T, et al. Indflydelse af stammetype på påvisning af toksigene Clostridium difficile – sammenligning af molekylærdiagnostiske og enzymimmunoassay-tilgange. J Clin Microbiol. 2010;(48):3719-24.

6. Balada-llasat JM, et al. Påvisning af toksigene Clostridium difficile: sammenligning af cellekulturneutralisering, Xpert C. difficile, Xpert C. difficile/Epi og Illumigene C. difficile-assays. J Clin Microbiol 2012; 50:1331-1335.

7. Humphries RM, et al. Ydelse af Clostridium difficile-toksinenzymimmunassay- og nukleinsyreamplifikationstest stratificeret efter patientens sygdomsgrad. J Clin Microbiol 2013; 51(3):869-873.

8. Banaei N, et al. Økonomisk evaluering af laboratorieteststrategier for hospitalsassocieret Clostridium difficile-infektion. J Clin Microbiol. 2014;(52):489-96.

9. Donskey CJ, et al. Let modificerede faktorer bidrager til forsinkelser i diagnosticering af Clostridium difficile-infektion: en kohortestudie og intervention. J Clin Microbiol. 2013;51(7):2365-70.

10. Catanzaro M, et al. Realtids-polymerasekædereaktionstest for Clostridium difficile reducerer isolationstiden og forbedrer patienthåndteringen på et lille kommunehospital. Am J Infect Control. 2012;(40):663-666.

11. Chiarello L, et al. 2007 guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in health care settings (2007 retningslinje for isolationsforholdsregler: forebyggelse af overførsel af smitsomme agenser i sundhedsvæsenet). Am J Infect Control 2001;35(10)2:S65-S164.

12. Dudeck MA, et al. Risikojustering for rapportering af laboratorieidentificerede hændelser med C. difficile og MRSA-bakteriæmi på sundhedsinstitutioner i NHSN. 12. marts 2013. Tilgængelig fra: http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/mrsa-cdi/Risk/Adjustment-MRSA-CDI.pdf. Tilgået den 29. oktober 2015.

13. Kiel MJ, et al. Clostridium difficile ribotype 027: sammenhæng med alder, påviselighed af toksiner A eller B i afføring med hurtig testning, alvorlig infektion og dødelighed. Clin Infect Dis 2015;61(2):233-241.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.