Behandling af hyperopisk forskydning efter RK

En kompromitteret hornhinde efter RK Kilde: Mark Packer, M.D.

Kirurgiske muligheder er fortsat begrænsede, og ingen af dem kan vende den fortsatte hyperope progression. Men nyere teknikker kan måske udligne de døgnfluktuationer

Svært få ukomplicerede refraktive operationer resulterer i ulykkelige patienter, medmindre patienten har gennemgået radial keratotomi (RK). I øjet efter RK har en høj procentdel (op mod 40 %) hyperopiske forskydninger. “De vanskeligste tilfælde at håndtere er patienter med tidligere RK og progressiv hyperopi”, siger Eric D. Donnenfeld, M.D., klinisk professor i oftalmologi, NYU Medical School, New York. “Det er ekstremt almindeligt med RK og har en direkte sammenhæng med antallet af snit, som patienten har gennemgået.” RK er en procedure, der blev populær i begyndelsen af 1990’erne; kirurgerne foretog radiale snit (typisk fire eller otte snit pr. øje), der resulterede i en udfladet hornhinde. Genbehandlinger med RK for meget nærsynede patienter resulterede i, at nogle hornhinder fik op til 32 snit. Desværre var det først i midten af 1990’erne, at offentliggjorte undersøgelser gjorde kirurgerne opmærksomme på de langsigtede problemer med RK, sagde Parag A. Majmudar, M.D., lektor i oftalmologi på Rush University Medical Center i Chicago og privatpraktiserende kirurg i Chicago Cornea Consultants Ltd.

“RK stopper aldrig”, sagde han. “Snittene fortsætter med at gøre hornhinden fladere, og det er det, der forårsager den hyperope forskydning, og den er progressiv. Disse patienter er ulykkelige det meste af tiden.”

John A. Vukich, M.D., partner, Davis Duehr Dean Center for Refractive Surgery, Madison, Wis., begyndte at udføre RK i begyndelsen af 1990’erne, men havde opgivet det i 1995. “Mange af de RK-patienter, som var i begyndelsen af 30’erne på operationstidspunktet, er nu i 50’erne. De fleste af dem blev tidligere presbyopiske på grund af latent hyperopi efter RK. Næsten alle er tilbage med briller, og kun få af dem er tilfredse med deres nuværende syn”, sagde han. “Desværre var det patienter, som vi troede, at vi hjalp på det tidspunkt.”

Det komplicerer sagen yderligere for både læger og patienter, at patienterne kan have døgnfluktuationer på op til “et par dioptrier forskel”, sagde Dr. Donnenfeld. Han tilføjede, at mange af disse hornhinder er utroligt flade og citerede Ks så lavt som midt i 30’erne i nogle tilfælde. Ideelt set, sagde han, er målet at gøre disse patienter emmetrope om morgenen og myope om aftenen i stedet for at have dem plano om aftenen, men hyperope om morgenen.

“Hyperopi efter RK er gaven, der bliver ved med at give”, spøgte Dr. Donnenfeld.

Giver bedre syn

Den biomekaniske stabilitet af hornhinden er gået tabt i et post-RK-øje, sagde Dr. Majmudar. “Jeg fortæller patienterne, at vi kan fjerne hyperopien i dag, men om 6 måneder eller et år kan det ændre sig. Hvis hornhinden fortsætter med at blive mere ektatisk i midten af periferien, vil hyperopien vende tilbage.”

Kirurgerne har grundlæggende tre muligheder, sagde han: LASIK, PRK eller (hvis det er alderssvarende) kataraktoperation. Oprettelse af en LASIK-flap efter RK kan resultere i uregelmæssig astigmatisme på grund af potentielle problemer med klappen, så Dr. Majmudar anbefaler det ikke. “RK og LASIK er uforenelige,” siger Dr. Vukich. “Den hyperope forskydning er et hornhindeproblem, og at placere horisontale transekterende snit i vertikale snit er en opskrift på en katastrofe.” Da han tidligere udførte LASIK på disse øjne, sagde Dr. Donnenfeld, at nogle patienter havde problemer med, at RK-snittene delte sig og skabte et “pizza pie-lignende udseende”. Hvis han kan opnå bølgefront aberrometri, er han tryg ved at udføre PRK, men tilbød et par perler.

Først, sagde han, hvis der er epitheliale inklusionsassistenter inden for selve indskæringerne, indikerer det, at indskæringerne spreder sig. Han foretrækker at rense incisionerne med en Sinskey-krog og suturere dem lukket med ikke-bionedbrydelige suturer (såsom 10-0 prolene). Suturering vil holde snittene sammen og kan, ved at stramme dem, resultere i at vende noget af den hyperopi og astigmatisme, der er blevet forårsaget i området. Han bruger også mitomycin-C i 30 sekunder (0,02 mg/mL) i stedet for de typiske 12 sekunder ved overfladeablation.

“Jeg vil hellere gøre hornhinden stejlere end at foretage en udskiftning af en klar linse”, siger han. “Jeg tror, at optikken med en stejlere hornhinde er bedre for disse patienter.”

Dr. Vukich vil forsøge at lade patienterne blive i briller, hvis de har en minimal korrektion og et funktionelt syn; ellers foretrækker han at foretage refraktiv linseudskiftning (under forudsætning af, at der ikke er uregelmæssig astigmatisme/aberrationer af højere orden). “Jeg vil tilstræbe at lade dem være lidt myopiske – måske en 1 eller deromkring – fordi de fortsat vil have et langsomt hyperopisk skift mod emmetropi”, siger han. “De vil have brug for briller til afstand, men patienterne sætter pris på det forbedrede nærsyn.” Ligeledes er han “tøvende” med at korrigere astigmatisme med en torisk IOL, idet han siger, at resultaterne er mindre forudsigelige.

“Vi er nødt til at fortælle disse patienter, at “perfekt” ikke er muligt. Vi kan forsøge at forbedre deres syn, men de vil ikke få det syn, som de havde i 20’erne,” sagde han. De fleste RK-patienter har levet med et varierende syn og fremadskridende hyperopi “i mindst et årti”, så selv om de måske ikke er glade for situationen, “har de lært at klare sig med deres syn”, sagde han.

Dr. Donnenfeld “anbefaler stærkt” intraoperativ aberrometri hos patienter med udskiftning af klare linser, især i tilfælde af høj hyperopi, fordi det er “næsten umuligt” at forudsige IOL-styrker efter keratometriændringer. Dr. Vukich anbefalede også at bruge et scleralt tunnelincision for at minimere induceret corneal astigmatisme. “Man skal gå så let som muligt for at undgå at strække sig,” sagde Dr. Donnenfeld.

Efter en kataraktoperation er det ikke ualmindeligt at have en øjeblikkelig hyperopisk forskydning på op til 2 D, “men lad dig ikke afskrække af det,” da patienten kan gå plano efter 2 måneder eller deromkring, sagde Dr. Donnenfeld. På grund af de betydelige aberrationer af højere orden, der er forbundet med disse patienter, anbefalede han at bruge en linse med negativ eller nul aberration.

CXL?

Dr. Majmudar sagde, at en nyere, men noget kontroversiel, potentiel behandling for disse patienter kunne være corneal collagen crosslinking (CXL), som “kan forbedre hornhindens biomekaniske stabilitet, som vi ser det ved keratoconus”. De første resultater synes at indikere, at CXL kan hjælpe med at afhjælpe de daglige svingninger i synet for disse patienter. Ingen undersøgelser har vist, at CXL kan ændre den hyperope shiftyet, sagde Dr. Donnenfeld. “Jeg har udført CXL på omkring 20 patienter med tidligere RK og har fundet ud af, at hos patienter med færre snit har det fjernet døgnfluktuationerne, men ikke hos dem, der havde 8 eller 16 snit. I sidstnævnte gruppe reducerede CXL dog størrelsen af udsvinget.” Hvad vigtigere er, tilføjede han, at ingen af de personer, der havde gennemgået CXL, fik en negativ påvirkning af deres syn.

For Dr. Vukich er de tidlige anekdotiske resultater lovende, men “det er for tidligt til at fremkomme med nogen fremskrivninger”. “Hvis man har foretaget PRK, foretaget kataraktoperation, prøvet CXL, og patienten stadig har problemer, kan den eneste tilbageværende mulighed være transplantation”, sagde Dr. Majmudar.

Redaktionens note: De nævnte læger har ingen økonomiske interesser i forbindelse med denne artikel. Dr. Majmudar er investigator for CXL Group.

Kontaktoplysninger
Donnenfeld: 516-446-3525, [email protected]
Majmudar: 516-446-3525, [email protected]
Majmudar: 847-275-6174, [email protected]
Vukich: 608-282-2000, [email protected]

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.