Hypertyreóza

I. Problém/stav

Nadměrná produkce (nebo příjem) hormonů štítné žlázy

II. Diagnostický přístup

A. Jaká je diferenciální diagnóza tohoto problému?

  • Autoimunitní onemocnění: Gravesova choroba, hašitoxikóza

  • Nádory štítné žlázy: Toxická multinodulární struma, adenom štítné žlázy

  • Tyreoiditida: De Quervainova (subakutní granulomatózní) tyreoiditida, nebolestivá (včetně poporodní), ozařování, amiodaron

  • Exogenní hormony štítné žlázy

  • Centrální (TSH zprostředkovaná) hypertyreóza

  • Ektopická hypertyreóza: Metastatický folikulární karcinom štítné žlázy, struma ovarii

B. Popište diagnostický přístup/metodu k pacientovi s tímto problémem

U pacienta s příznaky svědčícími pro hypertyreózu je nejlepším screeningovým vyšetřením tyreoidální stimulující hormon (TSH). Téměř u všech pacientů s hypertyreózou bude TSH nízký (často nedetekovatelný). Pokud je TSH nízký, měly by být vyšetřeny volné T4 a T3, aby se ověřilo, že pacient má zjevnou hypertyreózu (na rozdíl od subklinické hypertyreózy, kde budou hladiny T4 a T3 normální). K objasnění příčiny hypertyreózy pacienta by další vyšetření měla zahrnovat sérové autoprotilátky a 24hodinové vyšetření vychytávání radiojodu.

Historické informace důležité pro diagnostiku tohoto problému.

  • Příznaky hypertyreózy: neúmyslný úbytek hmotnosti, třes, palpitace, nesnášenlivost tepla, zvýšené pocení, úzkost/emocionální labilita, hyperdefekace, oligo-/amenorea

  • Medicína: Amiodaron, rostlinné léky (některé z nich obsahují hormon štítné žlázy)

  • Výskyt radiace v minulosti

  • Změny zraku (naznačující Gravesovu oftalmopatii)

  • V rodinné anamnéze onemocnění štítné žlázy (spojené se zvýšeným výskytem Gravesovy choroby a mladším věkem nástupu)

  • Poslední kontrastní vyšetření (může vyvolat hypertyreózu u osob s multinodulární strumy nebo nedostatkem jódu)

Manévry při fyzikálním vyšetření, které mohou být užitečné při diagnostice příčiny tohoto problému.

  • Palpace štítné žlázy: Zvětšená štítná žláza svědčí pro Gravesovu chorobu, ačkoli štítná žláza může mít normální velikost.

  • Přítomnost jediného uzlu naznačuje hyperfunkční adenom, zatímco mnohočetné uzly svědčí pro toxickou multinodulární strumu. Bolestivá štítná žláza se vyskytuje u subakutní (granulomatózní) tyreoiditidy.

  • Absultace štítné žlázy:

  • Oči: Gravesova choroba je spojena s četnými očními nálezy, včetně exoftalmu, periorbitálního/konjunktiválního edému a omezených očních pohybů. U všech příčin hypertyreózy lze pozorovat retrakci a opoždění víček.

  • Srdce: Tachykardie, často s arytmií síní.

  • Neurologické: Tachykardie, často s arytmií síní:

  • Psychiatrické: Hyperreflexie, proximální svalová slabost: Zrychlená řeč, emoční labilita.

Laboratorní, radiografické a jiné testy, které mohou být užitečné při diagnostice příčiny tohoto problému.

Hormon stimulující štítnou žlázu

Nejhospodárnější screeningový test hypertyreózy. Hypertyreóza je spojena s potlačenou hladinou TSH (obvykle <0,5 mU/l). Vzácně může být zvýšená hladina TSH spojena s hypertyreózou, pokud je přítomen adenom hypofýzy vylučující TSH. Pokud je TSH normální (ve většině laboratoří 0,5-5 mU/L), je diagnóza hypertyreózy velmi nepravděpodobná.

Volný T4 a T3

Ve většině případů hypertyreózy budou hladiny T4 i T3 zvýšené. Nízký TSH s normálními hladinami volného T4 a T3 odpovídá subklinické hypertyreóze. U některých pacientů s nodulární strumy a Gravesovou chorobou, zejména na počátku onemocnění, bude převažovat zvýšení T3 v důsledku zvýšené přeměny T4 na T3 a neúměrného zvýšení sekrece T3. Pacienti s toxicitou amiodaronu budou mít vyšší koncentrace T4 (protože amiodaron inhibuje přeměnu T4 na T3), stejně jako pacienti užívající exogenní tyroxin.

Auto-protilátky

TSI (thyroid-stimulating immunoglobulin) a/nebo protilátky proti tyreotropinovým receptorům pozitivní u Gravesovy choroby. Ostatní příčiny hypertyreózy obvykle nemají přidružené autoprotilátky, s výjimkou nebolestivé tyreoiditidy (pozitivní protilátky proti tyreoidální peroxidáze).

24hodinový odběr radiojódu

Zobrazovací vyšetření volby u hypertyreózy. Zvýšený záchyt radiojódu pozorovaný u Gravesovy (difuzní, homogenní distribuce) a nodulární choroby (difuzní, nerovnoměrná distribuce u toxické multinodulární strumy nebo fokální záchyt u hyperfunkčního adenomu). Snížený záchyt je pozorován při tyreoiditidě a exogenním příjmu hormonů.

C. Kritéria pro stanovení jednotlivých diagnóz podle výše uvedené metody.

Gravesova choroba
  • Klinické příznaky: Typicky subakutní nebo chronická prezentace (příznaky v průběhu týdnů až měsíců). Může mít také oční příznaky.

  • Výsledky testů: Nízký TSH, zvýšený T4/T3, pozitivní autoprotilátky (TSI nebo tyreotropin-receptor), zvýšené vychytávání na radiojódovém skenu s homogenní distribucí.

Toxická multinodulární struma
  • Klinické rysy: Vyskytuje se u mladších pacientů v oblastech s nedostatkem jódu. Délka trvání příznaků a jejich závažnost jsou variabilní.

  • Výsledky testů: Nízký TSH, zvýšená hladina T3 (hladina T4 variabilní), zvýšené vychytávání na radiojódovém skenu s nerovnoměrným rozložením.

Hyperfunkční adenom
  • Klinické rysy: Častější u žen a starších osob. Délka trvání příznaků a jejich závažnost jsou variabilní.

  • Výsledky testů: Nízký TSH, zvýšená hladina T3 (hladina T4 variabilní), zvýšené vychytávání na radiojódovém skenu v jedné oblasti se sníženým vychytáváním jinde.

Bezbolestná tyreoiditida
  • Klinické rysy: Častější u žen po porodu. Příznaky bývají méně závažné a mají kratší trvání.

  • Výsledky testů: Nízký TSH, zvýšený T4/T3, pozitivní TPO protilátky, snížené vychytávání na radiojódovém skenu.

Bolestivá subakutní tyreoiditida
  • Klinické příznaky: Nízký TSH, zvýšený T4/T3, pozitivní TPO protilátky, snížené vychytávání na radiojódovém skenu: Často následuje po virovém onemocnění. Příznaky kratšího trvání. Výrazná citlivost štítné žlázy.

  • Výsledky vyšetření: Nízký TSH, zvýšený T4/T3, snížené vychytávání na radiojódovém skenu.

Jodem indukovaná
  • Klinické rysy: Objevuje se u pacientů, kteří se stěhují z oblastí s nedostatkem jódu do oblastí s jeho nadbytkem (Jod-Basedowův fenomén). Může být také pozorován u pacientů, kteří dostávají vysoké dávky jódu, typicky při radiografickém kontrastním vyšetření.

  • Výsledky testů: Nízký TSH, zvýšená hladina T3 (hladina T4 variabilní), variabilní vychytávání na radiojódovém skenu.

Centrální (hypofýza)
  • Klinické rysy: Může být spojen s jinými hormonálními abnormalitami.

  • Výsledky testů: Zvýšený TSH, zvýšený T4/T3.

D. Nadměrně využívané nebo „zbytečné“ diagnostické testy spojené s hodnocením tohoto problému.

  • Volný T4/T3 při dialýze: Omezená dostupnost a je dražší než ostatní testy bez významného přínosu.

  • Krční CT vyšetření: Užitečné, pokud existuje obava z obstrukce dýchacích cest nebo hrudního vchodu, ale není užitečné pro obecný management. Pokud je objednáno před jinými vyšetřeními, může ve skutečnosti způsobit zpoždění diagnózy (pokud pacient dostane intravenózní kontrastní látku, omezuje možnost provést vyšetření s vychytáváním radiojódu v průběhu několika následujících měsíců).

III. Management v průběhu diagnostického procesu

A. Management hypertyreózy.

Tyreoidální bouře

Jedná se o neobvyklý projev tyreotoxikózy, který je však spojen s vysokou mortalitou (>20 %). Nejčastěji je způsobena Gravesovou chorobou. Neexistuje jasná definice tyreoidální bouře (která by ji oddělila od těžké tyreotoxikózy), ačkoli Burch a Wartofsky vypracovali skórovací systém, který může pomoci při vymezení závažnosti.

  • Medikace – Počáteční antityreoidální léčba je propylthiouracilem nebo methimazolem (k zabránění tvorby nových hormonů), po níž následuje jodová terapie (k inhibici uvolňování hormonů štítné žlázy). Kardiovaskulární projevy se řeší beta-blokátory, nejčastěji perorálním propranololem titrovaným tak, aby puls byl nižší než 100 tepů/minutu (obvykle 60 mg každé čtyři až šest hodin). V případě potřeby intravenózní (IV) medikace lze použít esmolol (50-100 mikrogramů/kilogram/minutu). Protože pacienti mohou být také relativně adrenálně nedostateční, běžně se podává hydrokortizon 100 mg intravenózně každých 8 hodin (steroidy také snižují konverzi T4 na T3).

  • Identifikace precipitantů – Mnoho precipitantů je zřejmých (operace, úraz atd..),), ale jiné vyžadují důkladnou anamnézu, fyzikální vyšetření a diagnostické testy (infarkt myokardu, plicní embolie, ketoacidóza, infekce, nedávné podání jódu).

Gravesova choroba

Typicky se léčí medikamentózně, radiojódem nebo chirurgicky.

  • Medikamentózně – K zásahu do syntézy hormonů štítné žlázy se používají methimazol a propylthiouracil. Methimazol nabízí pohodlnější dávkování (jednou denně oproti třikrát denně) a může mít méně nežádoucích účinků. Zlepšení příznaků trvá přibližně jeden měsíc, přičemž dávka se upravuje podle potřeby, aby se normalizovaly hladiny T4 a T3. Délka léčby se liší (obvykle nejméně 6 měsíců), ale k relapsu dochází u více než 50 % pacientů.

  • Radiojód – Může být použit jako počáteční léčba nebo po léčbě antityreoidálními léky. Vyvolává hypotyreózu, takže pacienti potřebují celoživotní hormonální substituci.

  • Chirurgie – Vyvolává hypotyreózu, takže pacienti potřebují celoživotní hormonální substituci.

B. Častá úskalí a vedlejší účinky léčby tohoto klinického problému

Úskalí
  • Syndrom netyreoidálního onemocnění – Hladiny TSH, T4 a T3 mohou během akutního onemocnění klesnout. Proto se doporučuje, aby se testy funkce štítné žlázy během hospitalizace nekontrolovaly, pokud není obava z významné dysfunkce štítné žlázy. Pokud jsou testy funkce štítné žlázy během hospitalizace kontrolovány, měl by být objednán kompletní panel (TSH, volný T4, celkový T4 a T3), protože jeden test sám o sobě je v tomto případě nespolehlivý.

  • Subklinická hypertyreóza – Diagnostikována, když je sérový TSH nízký, ale volný T4 je normální. O tom, zda by u těchto pacientů měla být zahájena léčba, se vedou spory, ale observační studie naznačují zvýšené riziko zlomenin a srdečních onemocnění (koronární onemocnění a fibrilace síní) u pacientů se subklinickou hypertyreózou.

Nežádoucí účinky
  • Léčba – Nežádoucí účinky zahrnují zvýšení tělesné hmotnosti, transaminitidu, vyrážku a bolesti kloubů. Nejvíce znepokojujícím nežádoucím účinkem je granulocytóza (0,1 až 0,3 % pacientů). Doporučte pacientům přerušit podávání antityreoidálních léků při příznacích (jako je horečka nebo ulcerace v ústech), které naznačují cytopenii. Agranulocytóza se může objevit kdykoli během léčby, ale má tendenci se projevovat akutně, takže rutinní sledování kompletního krevního obrazu (CBC) se nedoporučuje.

  • Radiojód – Vyvolává hypotyreózu. Mezi další nežádoucí účinky patří bolesti krku a zhoršení Gravesovy oftalmopatie (existují určité důkazy, že léčba steroidy snižuje riziko zhoršení očního onemocnění). Radiojód by neměl být používán u těhotných žen nebo u těch, které chtějí brzy otěhotnět (doporučuje se, aby se ženy 6-12 měsíců po léčbě nepokoušely otěhotnět).

  • Chirurgický zákrok – Vyvolává hypotyreózu. Rizika jsou nižší, pokud zákrok provádí zkušený chirurg, ale komplikace zahrnují hypoparatyreózu a poškození rekurentního laryngeálního nervu.

Jaké jsou důkazy?“

Adler, SM, Wartofsky, L. „The nonthyroidal illness syndrome“. Endocrinol Metab Clin North Am. vol. 36. 2007. s. 657-72.

Brent, GA. „Gravesova choroba“. NEJM. vol. 358. 2008. s. 2594-2605.

Kharlip, J, Cooper, DS. „Recent developments in hyperthyroidism“ (Nejnovější vývoj v oblasti hypertyreózy). Lancet. vol. 373. 2009. s. 1930-32.

Nayak, B, Burman, K. „Thyrotoxicosis and thyroid storm“. Endocrinol Metab Clin N Amer. vol. 35. 2006. s. 663-686.

Blum, MR. „Subklinická dysfunkce štítné žlázy a riziko zlomenin“. JAMA. vol. 313. 2015. s. 2055-65. (Observační studie ukazující zvýšené riziko zlomenin u osob se subklinickým onemocněním)

Collet, TH. „Subklinická hypertyreóza a riziko ischemické choroby srdeční a úmrtnosti“. Arch Intern Med. svazek 172. 2012. s. 799-809. (Observační studie ukazující zvýšené riziko srdečních onemocnění u osob se subklinickým onemocněním štítné žlázy)

.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.