Řešení hyperopického posunu po korekci zraku

Kompromitovaná rohovka po korekci zraku Zdroj: Mark Packer, M.D.

Chirurgické možnosti zůstávají omezené a žádná z nich nemůže zvrátit pokračující progresi hyperopie. Novější techniky však mohou být schopny vyrovnat denní výkyvy

Velmi málo nekomplikovaných refrakčních operací vede k nešťastným pacientům, pokud pacient nepodstoupil radiální keratotomii (RK). U očí po RK je vysoké procento (až 40 %) hyperopických posunů. „Nejobtížněji zvládnutelné jsou případy pacientů s předchozí RK a progresivní hyperopií,“ říká Eric D. Donnenfeld, M.D., klinický profesor oftalmologie, NYU Medical School, New York. „U RK je to extrémně časté a přímo to souvisí s počtem řezů, které pacient podstoupil.“ RK je zákrok, který získal popularitu na počátku 90. let 20. století; chirurgové prováděli radiální řezy (obvykle čtyři až osm řezů na jedno oko), jejichž výsledkem byla zploštělá rohovka. Úpravy RK u vysoce krátkozrakých pacientů vedly k tomu, že některé rohovky dostaly až 32 řezů. Bohužel až v polovině 90. let minulého století upozornily publikované studie chirurgy na dlouhodobé problémy s RK, uvedl doktor Parag A. Majmudar, docent oftalmologie na Rush University Medical Center v Chicagu a soukromý lékař Chicago Cornea Consultants Ltd.

„RK nikdy nekončí,“ řekl. „Řezy pokračují ve zplošťování rohovky a to způsobuje hyperopický posun, který je progresivní. Tito pacienti jsou většinu času nešťastní.“

Doktor John A. Vukich, partner společnosti Davis Duehr Dean Center for Refractive Surgery, Madison, Wis, začal provádět RK na začátku 90. let, ale v roce 1995 od ní upustil. „Mnoha pacientům s RK, kterým bylo v době operace kolem třicítky, je nyní kolem padesátky. Většina z nich se stala presbyopickými dříve kvůli latentní dalekozrakosti po RK. Téměř každý z nich je opět v brýlích a jen málo z nich je spokojeno se svým současným viděním,“ řekl. „Bohužel to byli pacienti, o kterých jsme si tehdy mysleli, že jim pomáháme.“

Další komplikací pro lékaře i pacienty je, že pacienti mohou mít denní výkyvy až „o několik dioptrií rozdílu“, řekl Dr. Donnenfeld. Dodal, že mnohé z těchto rohovek jsou neuvěřitelně ploché, a v některých případech uvedl K až do poloviny třicítky. V ideálním případě je podle něj cílem, aby tito pacienti byli ráno emetropičtí a večer krátkozrací, než aby byli večer plano, ale ráno hyperopičtí.

„Hyperopie při RK je dar, který se stále vrací,“ zažertoval Dr. Donnenfeld.

Zajištění lepšího vidění

Biomechanická stabilita rohovky se u oka po RK ztratila, řekl Dr. Majmudar. „Říkám pacientům, že dnes můžeme odstranit dalekozrakost, ale za půl roku nebo za rok se to může změnit. Pokud bude rohovka ve střední periferii nadále ektatičtější, dalekozrakost se vrátí.“

Chirurgové mají podle něj v podstatě tři možnosti: LASIK, PRK nebo (pokud je to vhodné pro daný věk) operaci šedého zákalu. Vytvoření laloku LASIK po RK může mít za následek nepravidelný astigmatismus kvůli možným problémům s lalokem, proto jej Dr. Majmudar nedoporučuje. „RK a LASIK jsou neslučitelné,“ řekl Dr. Vukich. „Hyperopický posun je problém rohovky a umístění horizontálních příčných řezů do vertikálních řezů je recept na katastrofu.“ Když v minulosti prováděl na těchto očích LASIK, Dr. Donnenfeld uvedl, že někteří pacienti měli problémy s rozštěpením řezů RK, což vytvářelo „vzhled pizza koláče“. Pokud může získat wavefront aberrometrii, klidně provede PRK, ale nabídl několik perliček.

Především řekl, že pokud se v samotných řezech objeví epiteliální inkluze, znamená to, že se řezy rozšiřují. Incize raději vyčistí Sinskeyovým háčkem a sešije je nerozložitelnými stehy (například 10-0 prolen). Sešití udrží řezy pohromadě a jejich stažením může dojít ke zvrácení části dalekozrakosti a astigmatismu, které byly v dané oblasti způsobeny. Používá také mitomycin-C po dobu 30 sekund (0,02 mg/ml) namísto obvyklých 12 sekund při ablaci povrchu.

„Raději strmou rohovku než výměnu čiré čočky,“ řekl. „Myslím, že optika se strmější rohovkou je pro tyto pacienty lepší.“

Dr. Vukich se pokusí ponechat pacienty v brýlích, pokud mají minimální korekci a funkční vidění; jinak raději provede refrakční výměnu čočky (za předpokladu, že nemají nepravidelný astigmatismus/ aberace vyššího řádu). „Budu se snažit ponechat je trochu krátkozrakémožná o 1 nebo střízlivé, protože u nich bude pokračovat pomalý hyperopický posun směrem k emetropii,“ řekl. „Budou potřebovat brýle na dálku, ale pacienti ocení lepší vidění na blízko.“ Stejně tak „váhá“ s korekcí astigmatismu pomocí torické IOL, protože říká, že výsledky jsou méně předvídatelné.

„Těmto pacientům musíme říct, že ‚dokonalé‘ není možné. Můžeme se pokusit zlepšit jejich vidění, ale nebudou mít takové vidění jako ve 20 letech,“ řekl. Většina pacientů s RK žije s proměnlivým viděním a postupující dalekozrakostí „nejméně deset let“, takže i když se jim situace nemusí líbit, „naučili se se svým viděním vyrovnat,“ řekl.

Dr. Donnenfeld „vřele doporučuje“ intraoperační aberometrii u pacientů s výměnou čirých čoček, zejména v případech vysoké dalekozrakosti, protože předpovědět sílu IOL je po změně keratometrie „téměř nemožné“. Dr. Vukich také doporučil používat řez sklerálním tunelem, aby se minimalizoval indukovaný rohovkový astigmatismus. „Chcete postupovat co nejlehčeji, abyste se vyhnuli roztažení,“ řekl Dr. Donnenfeld.

Po operaci katarakty není neobvyklý okamžitý hyperopický posun až o 2 D, „ale nenechte se tím odradit,“ protože pacient může přejít na plano přibližně po 2 měsících, řekl Dr. Donnenfeld. Vzhledem k výrazným aberacím vyšších řádů, které jsou s těmito pacienty spojeny, doporučil používat čočky s negativní nebo nulovou aberací.

CXL?

Dr. Majmudar uvedl, že novější, ale poněkud kontroverzní potenciální léčbou pro tyto pacienty by mohlo být zesíťování rohovky kolagenem (CXL), které „může zlepšit biomechanickou stabilitu rohovky, jak to vidíme u keratokonu“. První výsledky naznačují, že CXL může u těchto pacientů pomoci zmírnit denní výkyvy vidění. Žádná studie neprokázala, že by CXL mohla změnit hyperopický shiftyet, řekl Dr. Donnenfeld. „Provedl jsem CXL asi u 20 pacientů s předchozí RK a zjistil jsem, že u pacientů s menším počtem řezů to odstranilo denní výkyvy, ale ne tak u těch, kteří měli 8 nebo 16 řezů. V této druhé skupině však CXL velikost výkyvů snížila.“ A co je ještě důležitější, nikdo po podstoupení CXL neměl nepříznivý vliv na vidění, dodal.“

Podle doktora Vukiče jsou první neoficiální výsledky slibné, ale „je příliš brzy na jakékoli prognózy do budoucna“. „Pokud jste provedli PRK, operaci šedého zákalu, zkusili CXL a pacient má stále problémy, jedinou zbývající možností může být transplantace,“ řekl Dr. Majmudar.

Poznámka redakce: Uvedení lékaři nemají žádné finanční zájmy související s tímto článkem. Dr. Majmudar je výzkumným pracovníkem skupiny CXL Group.

Kontaktní informace
Donnenfeld: 516-446-3525, [email protected]
Majmudar: 847-275-6174, [email protected]
Vukich: 608-282-2000, [email protected]

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.