Actualización sobre las isotiazolinonas

La dermatitis alérgica de contacto (DAC) es una enfermedad social y económicamente importante. Se calcula que afecta a más de 72 millones de estadounidenses cada año.1 Además de la morbilidad física, la DAC puede tener un impacto significativo en la calidad de vida, lo que conlleva la pérdida de días de trabajo y de ingresos, la incapacidad de disfrutar de actividades de ocio y la pérdida de sueño. A menudo, las numerosas visitas al médico y los medicamentos suponen un gasto importante para el paciente antes de que se descubra la causa subyacente. En 2004, el coste directo total (p. ej., medicamentos recetados, visitas al consultorio, etc.) asociado al tratamiento de la dermatitis de contacto fue de 1.600 millones.1

La prueba del parche es el estándar de oro para el diagnóstico de la DAC.2 Una vez identificado el alérgeno causante, es fundamental evitarlo para lograr una remisión sostenida. Sin embargo, dado que la DAC tiene un inicio tardío (tiempo entre la sensibilización o la exposición y la aparición de la dermatitis), puede ser difícil hacer la asociación. Por lo tanto, cuando se sospecha de DCA, debe iniciarse un enfoque educativo centrado en el paciente que se centre en la fisiopatología, el riesgo de recurrencia y las estrategias de evitación para romper el ciclo de DCA.

Los estudios de diseño experimental indican que la potencia antigénica, además de la concentración del antígeno, son factores importantes para determinar si una exposición a un antígeno dará lugar a una sensibilización. En el caso de los alérgenos poco sensibilizantes, las exposiciones pueden producirse durante muchos años antes de que se produzca una reacción, mientras que en el caso de los sensibilizantes fuertes, la sensibilización puede producirse más rápidamente. Si existe un compromiso de la barrera cutánea o una exposición a un antígeno suprapotente, incluso una única exposición podría inducir una sensibilización primaria (por ejemplo, hiedra venenosa). Kanerva y sus colegas3 recogieron casos clínicos en los que una única exposición había dado lugar a la sospecha de desarrollo de DCA. Seis pacientes con una exposición ocupacional accidental y sin síntomas cutáneos relevantes previos fueron sometidos a pruebas de parche para demostrar la sensibilización. Se descubrió que la metilcloroisotiazolinona (MCI) y la metilisotiazolinona (MI) habían inducido tanto la sensibilización como la posterior DCA sin que se produjera una nueva exposición tras una única exposición accidental.3 Los autores concluyeron que estos alérgenos descritos deben considerarse alérgenos fuertes. Sin embargo, el MCI y el MI no están incluidos en los «alérgenos fuertes» designados por la Comisión de Seguridad de los Productos de Consumo (CPSC).4 Estos alérgenos designados son la parafenilendiamina, la raíz de lirio, los sistemas de resinas epoxi que contienen cualquier concentración de etilendiamina, dietilentriamina y éteres diglicidílicos de peso molecular inferior a 200, el formaldehído y el aceite de bergamota. Cabe destacar que ni la FDA ni la CPSC han añadido ningún sensibilizador fuerte a esta lista desde 1961.

Este artículo destaca el ACD en relación con las isotiazolinonas, incluidas la MCI, la MI y la benzotiazolinona (BIT), que son biocidas/conservantes sintéticos comunes que se encuentran en muchos productos para la piel y el cabello, así como en productos industriales. También se analiza el uso histórico de las isotiazolinonas y la epidemia actual debida al aumento de su uso entre los productos de consumo.

Fuentes de exposición

La historia del baño comenzó como una práctica religiosa o ritual para «eliminar las manchas de la vida».5 Históricamente, estas «manchas» procedían del parto, de tocar a los muertos, del asesinato o del contacto con personas de casta inferior y de la enfermedad.5 Hoy en día, el acto de bañarse sirve para conseguir una buena higiene, así como para relajarse, pero también supone un riesgo potencial de reacciones alérgicas por la exposición a muchos conservantes y otros alérgenos de los productos para el cuidado de la piel. Los MCI/MI (en una proporción fija de 3:1) se registraron por primera vez como conservantes en Estados Unidos en 1977 con el nombre comercial de Kathon CG.5 Durante la década de 1980, los conservantes de isotiazolinona se utilizaron ampliamente en los productos de consumo para el cuidado personal y en los productos industriales, porque son compatibles con los tensioactivos y los emulsionantes y son capaces de mantener la actividad biocida en un amplio rango de pH (pH 2-9).5,6

Una búsqueda reciente en GoodGuide, un recurso para la búsqueda de más de 250.000 productos disponibles en el mercado, enumeró que el MI es un ingrediente en 6725 productos de consumo,7 mientras que la base de datos skin deep del Grupo de Trabajo Ambiental tiene 3234 productos cosméticos para el cuidado de la piel que contienen MI como ingrediente.8 Se trata de un aumento sustancial con respecto a informes anteriores que estimaban que el uso de MI casi se duplicó entre 2007 (1125 productos) y 2010 (2408 productos).9

En 2016, Scheman y Severson10 analizaron los datos de 2013 del Programa de Gestión de Alérgenos de Contacto (CAMP) de la Sociedad Americana de Dermatitis de Contacto (ACDS). Para el estudio, se evaluaron 4660 productos de consumo por categoría y se encontró MI en productos para lavar platos (64%), champús (53%), limpiadores domésticos (47%), acondicionadores para el cabello (45%), tintes para el cabello (43%), aditivos/ablandadores para la ropa (30%), jabones/limpiadores (29%) y desinfectantes de superficies (27%).10 Casi el 100% (excepto 1 producto) contenía MI (sin MCI) en productos de limpieza doméstica, para lavar platos y para la ropa. Aunque un pequeño porcentaje global de productos de maquillaje (<5%) contenía MI, cuando lo hacía, era siempre sin MCI. Otras categorías de productos que contenían MI (sin MCI) en un alto porcentaje eran las cremas hidratantes (82%), los productos de afeitado (78%), los protectores solares (71%), los productos antienvejecimiento (67%), los productos de peluquería (56%), los jabones y limpiadores (30%) y los tintes para el cabello (20%).10 Es importante señalar que los productos que se comercializan como «hipoalergénicos», «suaves», «sensibles», «orgánicos», «100% naturales» y «recomendados por dermatólogos» pueden contener MI. Un estudio realizó una encuesta en dos grandes tiendas de productos pediátricos para el cuidado de la piel y descubrió que 30 de 152 productos (19,7%) contenían MI.11 Se han documentado importantes reacciones alérgicas al MI encontrado en toallitas para bebés.11,12 Una revisión pediátrica de ACD clasificó el MCI/MI como el número 8 (2,61%) entre sus 10 principales alérgenos encontrados en productos de higiene personal en 5 estudios.13

Los entornos industriales y ocupacionales son otra fuente de exposición a la isotiazolinona. (Tabla 1). Estos conservantes pueden encontrarse en una amplia gama de productos, como toallitas para el cuidado de las manos y de las superficies, pinturas para manualidades para niños, productos de belleza, pinturas al agua, pinturas de látex, lacas, tinta para impresoras, líquido de corte, refrigerantes, pesticidas y gel para ultrasonidos.14 Se ha reconocido la existencia de dermatitis de contacto por vía aérea en personas que utilizan pinturas al agua que pueden contener MCI, MI o BIT y se ha asociado a disnea, así como a dermatitis facial.14 A diferencia del MCI/MI, no se ha considerado seguro el uso de la BIT como conservante en productos cosméticos.15 En particular, un estudio multicéntrico de pinturas de 5 países europeos informó de que la BIT se encontraba en el 95,8%, el MI en el 93,0% y el MCI en el 23,9% de las pinturas, y el uso de las isotiazolinonas en las pinturas está menos regulado.15

La decisión de elegibilidad para el nuevo registro (R.E.D)16 (que contiene la evaluación de las sustancias químicas, las conclusiones de los riesgos potenciales para la salud humana y el medio ambiente, y las decisiones y condiciones en las que el uso de los productos es elegible) sobre el MI afirma que «la agencia determinó que la metilisotiazolinona es de alta a muy alta toxicidad» en estudios con mamíferos, aunque la agencia también concluyó que «los riesgos para los trabajadores en la mayoría de las situaciones no son preocupantes y los riesgos a corto plazo de la corrosividad pueden gestionarse adecuadamente, según sea necesario». Para mitigar el riesgo potencial de inhalación y toxicidad dérmica para los trabajadores, la agencia exige el uso de equipos de protección personal.16 En algunos casos, ha sido necesario tratar las paredes pintadas con sal de azufre inorgánica para inactivar el componente de isotiazolinona.5 Además, la evaluación medioambiental del R.E.D. afirma que el MI también es «altamente tóxico para los organismos de agua dulce y estuarios/marinos» y que «no se ha realizado una evaluación cuantitativa del riesgo».16

La sensibilización a las isotiazolinonas provoca una epidemia

Los primeros casos de DCA a MCI/MI se notificaron en 1985 por el uso de cosméticos, lo que marcó el inicio de la primera epidemia a las isotiazolinonas.17 En 1988, de Groot y sus colegas18 informaron sobre los ingredientes significativos responsables de la alergia a los cosméticos. En los 119 pacientes con dermatitis de contacto relacionada con los cosméticos, el 56,3% estaba asociado a productos para el cuidado de la piel. También descubrieron que los conservantes eran los más frecuentemente implicados (32,0%), seguidos de las fragancias (26,5%) y los emulsionantes (14,3%). El alérgeno cosmético más significativo fue Kathon CG, (un sistema de conservantes que contiene, como ingredientes activos, una mezcla de MCI y MI) que reaccionó en 33 pacientes (27,7%).18 Al cabo de 6 meses, de Groot y Herxheimer19 publicaron otro estudio sobre un número significativo de casos de alergia a Kathon CG (MCI/MI) causados por productos de la variedad «leave-on» (por ejemplo, cremas hidratantes) y afirmaron que se había iniciado una epidemia. Además, afirmaron que debería abandonarse el uso del conservante isotiazolinona en este tipo de productos. Hicieron hincapié en que esta epidemia continua de DCA debida a este conservante podría haberse evitado si se hubiera realizado una evaluación más crítica de su potencial de sensibilización antes de su comercialización. Los investigadores concluyeron: «Las nuevas sustancias químicas deberían someterse a una amplia evaluación toxicológica antes de que se permita su uso en los cosméticos. El etiquetado de los ingredientes debería ser un requisito legal».19

Además, en 1996, Connor y sus colegas20 informaron de que el MCI/MI era un potente sensibilizador y mutágeno bacteriano. Tres de los 5 productos evaluados que tenían MCI/MI en la lista resultaron ser mutágenos de acción directa, mientras que los 2 productos restantes eran considerablemente más tóxicos que los otros productos y no pudieron ser evaluados por su mutagenicidad. Basándose en estos resultados y en la sensibilización cutánea notificada por Kathon CG, los investigadores recomendaron que se realizaran pruebas adicionales para garantizar la seguridad de los productos que contienen Kathon CG.20

Año tras año, se han revelado nuevas asociaciones y riesgos relacionados con la exposición a la isotiazolinona: desde la dermatitis de contacto asociada al aire, de la que se informó por primera vez en 1997, hasta la MCI/MI, pasando por la exposición cutánea que provoca graves quemaduras químicas.21,22 Hasta la fecha, más de 250 artículos en PubMed han hablado de los riesgos para la salud asociados a la MCI/MI en champús, acondicionadores, lociones para el cuidado de la piel y otros productos cosméticos.

La segunda epidemia de isotiazolinona

«Estamos en medio de un brote de alergia a un conservante que no hemos visto antes en términos de escala en nuestra vida…. Yo pediría a la industria cosmética que no espere a la legislación, sino que… aborde el problema antes de que la situación empeore», declaró John McFadden, FRCP, dermatólogo consultor de la Institución de Dermatología de St. John en Londres, en un artículo publicado en 2013 en The Telegraph.23

Debido a que se creía que el MCI era un alérgeno más potente que el MI,24 se aprobó el uso del MI como conservante individual en productos industriales en el año 2000 y en cosméticos en 2005.15,25 Al comparar las tasas de prevalencia agrupadas de la década anterior (2001-2010) con los datos de 2011-2012, el Grupo de Dermatitis de Contacto de América del Norte (NACDG), un grupo de investigación autoelegido con sede en Canadá y Estados Unidos, informó de tasas de reacción positiva al MCI/MI estadísticamente más elevadas (duplicándose hasta el 5,0%) (Figura). El número del Índice de Relevancia-Prevalencia (SPIN) es una puntuación de positividad ponderada por la relevancia. Para MCI/MI, el número SPIN fue de 273 (puesto número 4) para 2011-2012. Este es un salto sustancial en la clasificación desde el alérgeno número 16 (SPIN 128) en 2009-2010. 26,27 En sus datos más recientes, el NACDG sugirió que este aumento en el número de SPIN para MCI/MI se debía probablemente al impacto de la sensibilización a la MI y que sus datos apuntan al «comienzo de una epidemia» en Norteamérica.27,28 Cabe destacar que la serie de cribado del NACDG de 2013-2014 incluye ahora la metilisotiazolinona sola, a una concentración del 0,2% (2000 partes por millón ).

Una revisión retrospectiva de 2012-2014 realizada por la Clínica Cleveland para pacientes con sospecha de DCA informó de una sensibilidad de la prueba del parche en 2014 a MI solo (6,8%), a MCI/MI solo (0,9%) y a ambos, MCI/MI y MI (4,7%). También informaron que la sensibilidad de MI aumentó del 2,5% en 2012 al 6,8% en 2014. En particular, los investigadores aumentaron la concentración de la prueba de parche de MI de 200 ppm a 2000 ppm en 2013, atribuyendo su aumento en las tasas de prevalencia a una mayor detección.29 Gameiro y colegas28 informaron en su revisión retrospectiva del hospital universitario de Coimbra, Portugal, que su tasa de prevalencia de MCI/MI aumentó de <1% en 2005 a 3,28% en 2008. Después de que se añadieran pruebas adicionales para aislar el MI en 2012, las tasas de sensibilización se duplicaron del 5,15% al 10,9% para el año siguiente.

El aumento actual y sin precedentes de la alergia de contacto al MI en Europa llevó a Schwensen y sus colegas30 a evaluar las tendencias temporales de la alergia de contacto a los conservantes utilizados en los productos cosméticos para abordar los fallos en la evaluación y gestión de riesgos. Los investigadores concluyeron que el rápido aumento de la carga global de las enfermedades de la piel causadas por los conservantes se atribuía a la introducción de nuevos conservantes en Europa con una inadecuada evaluación de riesgos previa a la comercialización.

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Cuestiones reglamentarias

En la década de 1980, en respuesta a los alérgenos de la isotiazolinona recientemente reconocidos, los paneles de expertos de Estados Unidos y la Unión Europea recomendaron concentraciones más estrictas en los productos cosméticos. El Comité Científico de Seguridad de los Consumidores (SCCS) recomendó a la Directiva sobre Cosméticos de la Unión Europea que limitara la concentración de MCI/MI a 15 ppm en los productos sin aclarado y con aclarado, mientras que la Revisión de Ingredientes Cosméticos de EE.UU. recomendó un límite de concentración más bajo, de 7,5 ppm, en los productos cosméticos sin aclarado.31,32 A pesar de estas restricciones impuestas a las concentraciones de MCI/MI en los cosméticos, en la década de 2000 se informó de que la sensibilización a MCI/MI alcanzaba el 4% por el Sistema Europeo de Vigilancia de la Red de Alergia de Contacto y el 3,6% por el NACDG.33,34

En 2005, el SCCS de la Unión Europea y la Cosmetic Ingredient Review de Estados Unidos informaron de que 100 ppm de MI por sí solo era una concentración segura para su uso en productos cosméticos.31,32 Esto dio lugar a un aumento de más de 25 veces en la concentración permitida de MI en productos con aclarado (antes 3,75 ppm) y un aumento de más de 50 veces para productos sin aclarado (antes 1,875 ppm). Cabe destacar que no se ha establecido ninguna limitación de la cantidad reglamentaria en los productos industriales.

En 2013, el MI fue nombrado alérgeno del año por la ACDS debido a su creciente reconocimiento como sensibilizador y a su creciente uso en los cosméticos como conservante.9 Margarida Goncalo, presidenta de la Sociedad Europea de Dermatitis de Contacto, declaró en una carta a la Comisión Europea: «Esta nueva epidemia de dermatitis alérgica de contacto por isotiazolinonas está causando daños a los ciudadanos europeos….Se requiere una acción urgente.» 23 En 2013, el SCCS recomendó a la Comisión Europea que prohibiera el MI en todos los productos corporales que se dejan en la piel, ya que consideró que «para los productos cosméticos que se dejan en la piel (incluidas las «toallitas húmedas»), no se han demostrado adecuadamente las concentraciones seguras de MI para la inducción de la alergia de contacto o la provocación».31 Siguiendo esta recomendación, la industria cosmética europea acordó voluntariamente eliminar el MI de los productos que se dejan en la piel (incluidas las toallitas húmedas). El SCCS también concluyó que las concentraciones de hasta 15 ppm eran seguras para su uso en productos con aclarado.

La regulación en Estados Unidos aún no ha llegado. En 2013, el panel de expertos de la Cosmetic Ingredient Review reexaminó su límite de concentración de 100 ppm colocado en el MI en productos que se dejan y se aclaran. Mantienen su opinión de que «el MI es seguro para su uso en productos cosméticos con aclarado en concentraciones de hasta 100 ppm y seguro en productos cosméticos sin aclarado cuando están formulados para no ser sensibilizantes, lo que puede determinarse sobre la base de una evaluación cuantitativa del riesgo».32

Actualmente, la normativa de la FDA obliga a los productos cosméticos a etiquetar solo la cantidad neta de todos los elementos, como el peso de todo el frasco de crema hidratante. Aunque en la etiqueta del producto aparece una lista de ingredientes, del más frecuente al menos frecuente, no se exige declarar las cantidades reales de cada ingrediente. Además, los productos utilizados exclusivamente en establecimientos profesionales que no se venden al por menor, así como las muestras gratuitas, no requieren la declaración de ingredientes, ya que no entran en el ámbito de aplicación de la Ley de Envasado y Etiquetado Justos. Estos productos de muestra no están obligados a enumerar ninguna declaración de ingredientes.35

El 20 de abril de 2015, la senadora Dianne Feinstein (demócrata, California) presentó un proyecto de ley que pretende abordar la falta de regulación de los productos cosméticos. En concreto, el proyecto de ley S 1014 se centra en la modificación de las políticas de etiquetado de la FDA para garantizar que las etiquetas de los cosméticos «incluyan las cantidades de los ingredientes de un cosmético».36 El proyecto de ley también intenta abordar la seguridad limitando las ventas de cosméticos con cualquier «ingrediente que no sea seguro, que no sea seguro en las condiciones de uso recomendadas o que no sea seguro en la cantidad presente en el cosmético». Además, exigiría a las empresas de cosméticos «informar a la FDA de cualquier acontecimiento adverso grave para la salud asociado a sus cosméticos.»

El proyecto de ley S 1014 fue remitido al comité de Salud, Educación, Trabajo y Pensiones y deberá ser aprobado por el Senado, la Cámara de Representantes y el Presidente para ser aplicado. MedWatch es el programa de la FDA para notificar reacciones graves, problemas de calidad de los productos, desigualdades/fracasos terapéuticos y errores de uso de productos médicos humanos, incluidos los cosméticos.37 El formulario de notificación en línea de MedWatch puede consultarse en https://www.accessdata.fda.gov/scripts/medwatch/index.cfm?action=reporting.home. Los consumidores también pueden presentar informes voluntarios de eventos adversos llamando al 800-FDA-1088.

Estos informes presentados por los consumidores generan una experiencia de dispositivos de fabricantes y usuarios (MAUDE). La base de datos MAUDE alberga los informes de dispositivos médicos presentados a la FDA por los informantes obligatorios (fabricantes, importadores e instalaciones de usuarios de dispositivos) y los informantes voluntarios, como los profesionales de la salud, los pacientes y los consumidores.38 Una revisión de los datos MAUDE disponibles el 14 de abril de 2016 reveló que solo se habían presentado 10 informes hasta la fecha: 3 sobre metilisotiazolinona, 4 sobre metilcloroisotiazolinona y 3 sobre isotiazolinona. La Academia de la Dermatitis está siguiendo estos informes MAUDE en el sitio web de la FDA en http://dermatitisacademy.com/methylisothiazolinone-page/.

Dada la evidencia médica actual de una epidemia que se está reportando desde los centros de atención terciaria de pruebas de parche de los Estados Unidos, esto marca un subregistro significativo por parte de los consumidores.

Pruebas de parche y evitación

Se ha realizado un trabajo crítico por parte del NACDG en las pruebas de parche.39 De 1985 a 1987, los miembros del NACDG probaron a más de 1.100 pacientes con MCI/MI a una concentración de 100 ppm, y observaron 13 reacciones a los materiales acuosos y 10 a los basados en petrolato, considerando alrededor de la mitad de las reacciones como clínicamente relevantes. Este trabajo apoyó la prueba de la mezcla MCI/MI a una concentración de 100 ppm.39

La precisión y la técnica de diagnóstico fueron evaluadas además por Stejskal y sus colegas40 utilizando una prueba de transformación (proliferación) de linfocitos (LTT) para las isotiazolinonas. Los investigadores detectaron células de memoria en la sangre de los pacientes que confirmaban la reacción inmunológica (activación) al agente inductor. Además, para establecer la relevancia clínica de los resultados de la LTT, los investigadores hicieron que 12 pacientes que habían dado positivo a MCI en la prueba del parche se sometieran a la «prueba de uso» (autoaplicación de una loción que contenía 15 ppm de MCI en el mismo lugar de la prueba) durante al menos 7 días o hasta que se produjera una reacción cutánea. Cuatro de 5 (80%) de los pacientes positivos a la LTT fueron positivos a la prueba de uso, lo que sugiere un valor de la prueba de uso y de la LTT en la detección de los alérgenos del paciente.40

La prueba del parche sigue siendo el estándar de oro para confirmar la DCA. Sin embargo, algunos estudios han demostrado que entre el 33% y el 60% de los pacientes que son sensibles a la IM pueden pasar por alto cuando se realizan las pruebas utilizando únicamente la preparación combinada de IM/IC.9 Las concentraciones más bajas de IM/IC o el hecho de no realizar la prueba de IM por sí sola pueden dar lugar a un posible resultado falso negativo. Si se sigue sospechando que es la causa subyacente, puede ser necesario realizar pruebas posteriores con una concentración más alta (es decir, 2000 ppm de MI). Además, algunas revisiones han sugerido que se necesitan más estudios para optimizar las concentraciones de MI en la prueba del parche para detectar eficazmente una prueba del parche verdaderamente positiva sin inducir la sensibilización.9 La Tabla 2 muestra una lista de series de pruebas del parche comunes disponibles para su uso.

Perlas de tratamiento: Cada dosis cuenta

En los casos refractarios de dermatitis que afecten a las manos, a la cara y a las regiones perianales, debe considerarse la DCA a las isotiozolinonas. La prueba del parche puede ser la única forma de averiguar la causa subyacente. Para eliminar los productos que contienen isotiazolinonas es esencial realizar un historial exhaustivo de los productos personales y domésticos. La exposición también puede provenir con la misma facilidad de los entornos públicos y también debe tenerse en cuenta. La educación sobre los conservantes como causa potencial del DCA es vital para que los consumidores tomen decisiones informadas sobre los productos que compran, y para romper el ciclo del DCA. Además, es importante que los consumidores sean conscientes de que los productos etiquetados como hipoalergénicos o recomendados por los dermatólogos pueden seguir conteniendo alérgenos comunes.

La exposición a un alérgeno de contacto puede durar de días a años antes de que se produzca una sensibilización posterior y la DCA se manifieste clínicamente. Con cada exposición, existe la posibilidad de que el sistema inmunitario alcance un umbral y la exposición posterior provoque una respuesta cutánea.41 Se requiere una evitación repetida para permanecer en remisión. Evitar los alérgenos específicos de los productos de cuidado personal puede ser una tarea difícil, sin embargo, hay programas disponibles que lo hacen más fácil. El programa CAMP de la Sociedad Americana de Dermatitis de Contacto (ACDS) ofrece una guía de productos sin alérgenos conocidos. La base de datos contiene una lista completa de ingredientes de miles de productos de consumo comunes en la mayoría de las categorías de productos principales y se actualiza cada 18 meses.10,42 La base de datos de sustitución de alérgenos de contacto43 también producirá una lista de productos libres de alérgenos específicos que un proveedor puede dar a un paciente para su uso. Estos programas también pueden excluir los reactivos cruzados. También se puede acceder a la educación de los pacientes mediante programas en línea a través de la Academia de Dermatitis y la ACDS (Tabla 3).

El Dr. Lipp es el investigador de la Academia de Dermatitis sobre la metilisotiazolinona.

La Sra. Bertolino es profesora Montessori en la Academia Hope Montessori de Saint Louis, MO. Es una educadora dedicada a la dermatitis de contacto.

El Dr. Goldenberg es un PGY1, vía de residencia en dermatología, UCSD, y asesor de investigación de la Academia de Dermatitis.

El Dr. Jacob es el editor de la sección Allergen Focus, dermatólogo especialista en dermatitis de contacto pediátrica en la Universidad de Loma Linda, y fundador y director general de la Academia de Dermatitis.

Divulgación: Los autores no informan de ninguna relación financiera relevante.

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